Минздрав нарекомендовал
Не успел закончиться подъем заболеваемости простудой и гриппом, а Минздрав России уже к концу января опубликовал рекомендации для населения и врачей.
Конечно, было бы лучше иметь хорошие рекомендации еще в ноябре…
Гражданам России рекомендации даны вполне разумные и даже научно обоснованные. За исключением фармакотерапии и фармакопрофилактики. К этому составитель — Главный внештатный специалист по инфекционным болезням, доктор медицинских наук, профессор И.В. Шестакова — дает рекомендации:
«4. Обязательно начните прием эффективных противовирусных препаратов в первые 48 часов от начала болезни (уменьшают продолжительность лихорадки, интоксикации, катаральных симптомов, снижают частоту осложнений и уменьшают риск смерти, особенно, в группах повышенного риска).» Это неверная рекомендация как по форме (пациентам надо называть рекомендуемые препараты), так и по содержанию: эффективных таких препаратов для профилактики и лечения гриппа нет. Ни у одного из них нет не то, что всех, но даже большинства заявленных свойств, сколько-нибудь значительных.
Врачам рекомендации аж на 27 страниц готовил коллектив авторов под водительством А. Чучалина — известного сторонника и учителя научной медицины. Рекомендации адресованы широкому кругу врачей, но в первую очередь — инфекционистам. Это ошибка — почти всех больных гриппом лечат НЕ инфекционисты, а врачи первички.
Удивительно, но среди академиков и начальников, составивших эти рекомендации, не нашлось места семейному врачу. Если бы он был допущен к работе в этой группе, он бы обратил внимание коллег на то, что при значительном объёме вводного биологического материала в тексте не содержится алгоритма диагностики, нет самых важных вопросов — дифференциальной диагностики. По большому счету диагностика в этих КР сводится к лабораторной, которая имеет значение для одного лишь аспекта — для эпидемиологического наблюдения, но для практики лечения пациентов с предполагаемым гриппом абсолютно не нужна.
Удивительно выглядит раздел «5. Лечение гриппа». Он исходит из данных об эффективности лекарств «в стекле» и полностью игнорирует данные клинических испытаний. Более того, если осельтамивир и занамивир обозначаются обычным образом, название ингавирина написано с прописной буквы и сопровождается значком зарегистрированной торговой марки. Это производит, по-видимому обоснованно, впечатление связи составителей рекомендаций с производителями ингавирина. Вообще использование значка торговой марки в тексте рекомендаций (тут и далее) производит удручающее впечатление — нигде в приличных медицинских организациях этого не делается.
Основное положение «Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным» является в лучшем случае сомнительным, учитывая отсутствие эффективных этиотропных препаратов.
Тактическая рекомендация №1 «- противовирусные препараты должны применяться при лечении пациентов с гриппом
с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов» дезориентирует врачей, поскольку сегодня нет препаратов, имеющих такой доказанный эффект.
Схемы противовирусной терапии не вызывают особых возражений, если не понимать, что они описывают применение неэффективных препаратов. Применительно к госпитализации рекомендация «Стационарное лечение рекомендуется больным с высоким риском тяжёлого и осложнённого течения гриппа» является неверной. Госпитализация необходима при тяжелом течении, для которого должны быть описаны признаки, критерии тяжести. Если уж авторы говорят о риске, то они должны описать, какие критерии говорят о высоком риске — таком высоком, что он требует госпитализации.
Сказанное не является для составителей секретом — в п.6 они приводят ясные критерии необходимости экстренной госпитализации. Другое дело, что с одним из них трудно согласиться. «Наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки» само по себе явно не может быть основанием для срочной госпитализации.
Раздел, посвященный госпитальному лечению тяжёлых больных, выглядит более убедительным, но одновременно и более деформированным, по-видимому, сильной связью составителей с производителями ингавирина. Авторы рекомендаций скромно помечают рекомендацию использовать ингавирин буквой D, что означает слабую научную обоснованность этой рекомендации.
Поскольку читатель не уведомлен в начале текста о том, что означают использованные авторами буквы A, B, C, D, E, он может не обратить на них внимание (пояснения даны в конце текста). Между тем, убедительная фраза «Отечественный препарат имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин®) является новым оригинальным отечественным противовирусным препаратом, эффективность которого в клинических исследованиях доказана в ведущих научных центрах России [D]» при завершении ее буквой D означает, что фразе этой не надо верить.
Добравшийся до с. 25 врач обнаружит там таблицу, в которой ключевые положения относительно ведения пациентов с тяжелыми формами гриппа собраны в порядке научной обоснованности этих положений. Это довольно причудливый способ. Я с ним ранее не встречался. Обычно рекомендации если и сортируют в общем строю, то по важности и силе рекомендаций или по порядку ведения больного.
Эта таблица вызывает резкое возражение. В ней применение противовирусной терапии обозначено силою рекомендаций A, что просто не является правдой. Нет доброкачественных РКИ, в которых бы эффективность ингибиторов нейраминидазы была бы доказана. Более того, под эту же градацию высокой научной обоснованности A подставлено следующее: «При отсутствии ответа на первичную терапию возможно назначение двойной антивирусной терапии: Ингавирин® + осельтамивир.» Возможно все, но такая комбинация вообще, насколько известно, не испытывалась в РКИ, и подставление ее в эту часть таблицы выглядит грубым обманом врачей.
Этот мой комментарий не является исчерпывающей рецензией на данные КР. Я ставил задачу лишь помочь срочно сориентироваться врачам в ситуации, когда они нуждаются в помощи и получают, фактически, подножку. Появление таких КР в очередной раз указывает на актуальность для России срочного создания институтов и практики разработки научно обоснованных и несмещенных конфликтными интересами КР.
Василий Власов, ОСДМ
