Антишарлатанский сайт

Можем мы поговорить об этом?

Каждый врач допускает ошибки. По мнению Брайана Голдмана, врачи отрицают ошибки (стыдятся их), из-за чего они не обсуждают свои ошибки и не учатся на них. Делясь опытом своей многолетней практики, он призывает врачей делиться своими ошибками.

Я думаю, что мы должны поменять один аспект медицинской культуры. Все начинается с одного врача, с меня. Может быть, я достаточно долго прожил и могу себе позволить пожертвовать ради этого частью своего ложного престижа.

Прежде чем перейти к сути выступления, давайте поговорим немного о бейсболе. A почему бы и нет? Не за горами финал ежегодного чемпионата США по бейсболу. Мы все любим бейсбол, не так ли? Бейсбол полон интересных фактов. Их сотни. Скоро выходит «Человек, который изменил все» — фильм о статистике и о том, как ее использовать, чтобы создать успешную бейсбольную команду.

Остановлюсь на одном из статистических показателей, о котором, думаю, многие слышали. Так называемая результативность. Речь идет о 300, игрок, который отбивает 300. То есть игрок, который верно отбивает 3 из 10 подач. Это означает, что мяч был послан за пределы поля, коснулся земли, не был пойман, или подающий не смог вовремя добежать на первую базу, и бегущий объявляется «в безопасности». 3 из 10. Знаете, как называют такого игрока в Главной лиге бейсбола? Хороший, очень хороший игрок, может быть, первоклассный. Вы знаете, как называют игрока со средней результативностью 400? То есть того, кто в среднем верно отбивает 4 подачи из 10. Легендо, как называли Теда Уильямса, последнего сильнейшего игрока бейсбольной лиги, набравшего более 400 во время обычного сезона.

А теперь давайте вернемся в мир медицины, где я более компетентен и, возможно, немного менее уверен в себе, учитывая то, что я собираюсь вам сообщить. Предположим, у вас аппендицит, вас направляют к хирургу, чья результативность по удалению аппендицита равна 400. Так не пойдет, правда же? Предположим, вы живете в отдаленном районе или ваш близкий человек, у которого закупорка двух коронарных артерий, и семейный врач направляет вашего близкого к кардиологу, чья результативность составляет 200. Знаете что? В этом году она заметно улучшилась. Теперь ее результативность равна 257. Но все равно так не пойдет.

Задам такой вопрос. Какой должна быть средняя результативность кардиохирурга или медсестры, или хирурга-ортопеда, гинеколога, фельдшера — как вы думаете? 1000, очень хорошо. По правде говоря, никто в медицине не знает, какая у хорошего хирурга, врача или фельдшера должна быть результативность. И что мы делаем — мы посылаем каждого из них, включая меня, в мир с наставлением быть совершенными. Никогда, никогда не допускать ошибки, но вы переживаете о мелочах, о том, насколько это возможно.

Вот такое наставление я получил в стенах медицинской школы. Я был студентом-заучкой. В школе мой одноклассник однажды сказал, что Брайан Голдман будет изучать литературу, чтобы сдать анализ крови. Так и было. Я занимался у себя на маленьком чердаке в резиденции медсестер больницы Торонто, недалеко отсюда. Я выучил все наизусть. На занятиях по анатомии я выучил строение и происхождение каждой мышцы, каждой артерии, ответвляющейся от аорты, скрытые и явные дифференциальные диагнозы. Я даже знал дифференциальный диагноз того, как классифицировать ацидоз почечных канальцев. И все это время я накапливал все больше и больше знаний.

Я хорошо учился и окончил с отличием, с красным дипломом. Из медицинской школы я вышел, твердо веря, что, если я все выучил, значит, я все знаю, ну или почти все, насколько это возможно, и что это защитит меня от ошибок. Так и было какое-то время, пока я не встретил госпожу Дрюкер.

Я был практикантом в больнице Торонто, когда госпожу Дрюкер доставили в отделение скорой помощи больницы, где я работал. В то время я работал в кардиологии посменно. B мои обязанности входило консультировать персонал скорой помощи по вопросам кардиологии, осматривать пациентов и докладывать результаты осмотра главному врачу. Я осмотрел госпожу Дрюкер, она не дышала. Я прислушался, она издавала хриплые звуки. Когда я ее послушал стетоскопом, то услышал хрипы c обеих сторон, что означало, что у нее застойная сердечная недостаточность. Это состояние, при котором отказывает сердце, и вместо того, чтобы качать кровь вперед, часть крови отступает в легкие, и легкие наполняются кровью, поэтому не хватает кислорода.

Такой диагноз было нетрудно поставить. И я взялся за ее лечение. Дал ей аспирин. Дал таблетки, чтобы облегчить нагрузку на сердце. Назначил ей мочегонное, так называемые водяные таблетки, которые выводят излишки жидкости. В течение следующих полутора-двух часов ей стало лучше. Я был очень доволен. Вот тогда я и допустил свою первую ошибку — отправил ее домой.

На самом деле совершил две ошибки. Послал ее домой и не посоветовался с главным врачом. Я не взял телефон и не сделал то, что должен был сделать, — не позвонил главному врачу и не посоветовался с ним. У него не было возможности самому осмотреть ее. Он знал ее и смог бы получить дополнительную информацию о ней. Может, у меня была уважительная причина. Может, я не хотел быть нуждающимся в помощи практикантом. Может быть, я хотел быть успешным и способным брать на себя ответственность, раз я так поступил. Я думал, что сам могу позаботиться о своих пациентах и нет необходимости звонить ему.

Вторая ошибка была еще хуже. Посылая ее домой, я проигнорировал свой внутренний голос, который говорил мне: «Голдман, нехорошая это идея. Не делай этого». В действительности мне настолько не хватало уверенности, что я даже посоветовался с медсестрой, присматривавшей за миссис Дрюкер: «Как вы считаете, она будет в порядке, если я ее выпишу?» Медсестра подумала и уверенно ответила: «Да, думаю, она будет в порядке». Я помню, как будто это было вчера.

Я подписал бумаги о выписке, приехала скорая, и медицинские работники увезли ее домой. Я вернулся к своей работе. Весь оставшийся день, вторую половину, меня терзало мучительное чувство сомнения. Но я продолжал свою работу. В конце дня я собрал свои вещи, покинул больницу и на парковке по пути к своей машине я сделал то, чего обычно не делал. Я прошел через отделение неотложной помощи по дороге домой.

И именно там другая медсестра, не та, которая присматривала за миссис Дрюкер раньше, а другая, сказала три слова, и этих трех слов боятся большинство моих знакомых врачей скорой помощи. Так же как и остальные медицинские работники, но особенно работники скорой помощи, потому что мы видим пациентов мимолетно. Эти три слова звучат так: «Помните?» «Помните пациентку, которую вы послали домой?» — деловито спросила та медсестра. «Она снова здесь», — сказала она таким же уверенным тоном.

Она снова была в больнице. Она снова была в больнице и при смерти. Через час после того как она добралась до дома, когда я ее выписал, она потеряла сознание, родственники вызвали скорую, и медицинские работники доставили ее в отделение неотложной помощи с кровяным давлением в 50, что является состоянием шока. Она была синей и едва дышала. Персонал сделал все возможное. Ей дали лекарства для повышения давления. Подключили к аппарату искусственного дыхания.

Я был глубоко потрясен. Я пережил такой кошмар, потому что, после того как состояние стабилизировалось, ее перевели в отделение интенсивной терапии, и я надеялся, что она поправится. В течение следующих двух-трех дней стало очевидно, что она не придет в себя. У нее были необратимые повреждения мозга. Собрались родственники. На протяжении следующих 8-9 дней они смирились с тем, что произошло. Где-то на 9-й день ее отключили. Миссис Дрюкер — жена, мать и бабушка.

Говорят, невозможно забыть имена тех, кто умер. Для меня это был первый раз, чтобы убедиться в этом самому. На протяжении нескольких недель я корил себя и впервые почувствовал то самое нездоровое чувство стыда, которое распространено в нашей медицинской культуре, я чувствовал себя одиноким, изолированным, в отличие от здорового чувства стыда, потому что не мог обсудить это со своими коллегами. Здоровое чувство стыда — это когда вы открываете секрет друга, которому обещали, что никогда не проболтаетесь, и вас ловят на этом, ваш лучший друг стоит перед вами, отчитывает вас, и в конце всего этого под влиянием чувства вины вы обещаете, что никогда не повторите эту ошибку. Вы миритесь и никогда больше так не делаете. Такой стыд учит.

Нездоровый стыд, о котором я говорю, — это тот, который заставляет нас страдать. Он говорит, что не то, что вы сделали, плохо, а вы сами плохой. Именно так я себя и чувствовал. И не из-за главного врача, он все сделал замечательно. Он поговорил с семьей, и я уверен, что он сгладил ситуацию и сделал все, чтоб на меня не подали в суд. Я продолжал терзать себя вопросами. Почему я не посоветовался с главным врачом? Почему я выписал ее? А в самые тяжелые моменты: почему я делаю такие глупые ошибки? Почему я пошел в медицину?

Медленно, но верно все прошло. Я стал чувствовать себя немного лучше. В пасмурный день расступились облака и начало выходить солнце, и я подумал: может быть, я еще смогу почувствовать себя лучше. Я договорился с самим собой, что, если удвою свои усилия, чтобы стать безупречным и никогда больше не допускать ошибок, то, пожалуйста, пусть утихнут голоса. И они утихли. Я вернулся к работе. А потом это повторилось.

Два года спустя я работал врачом в отделении неотложной помощи в местной больнице на севере от Торонто, одним из моих пациентов был 25-летний мужчина с болью в горле. Было очень много работы, и я немного торопился. Он постоянно указывал сюда. Я посмотрел его горло, оно было немного розовым. Я дал ему рецепт на пенициллин и выписал его. И, даже выходя через дверь, он показывал на горло.

Через два дня, когда я заступил на смену в отделение неотложной помощи, моя начальница попросила зайти к ней в кабинет для разговора. Она произнесла три слова: помните? «Помните пациента с болью в горле?» Оказывается, у него было не воспаление горла. У него было потенциально опасное для жизни состояние, которое называется эпиглоттит. Можете в «Гугл» посмотреть, это инфекция не горла, а верхних дыхательных путей, которая может вызвать закрытие дыхательных путей. К счастью, он не умер. Ему сделали внутривенное введение антибиотиков, и он поправился через несколько дней. Я снова испытал стыд и самообвинения, затем почувствовал облегчение и вернулся к работе. Так происходило снова, и снова, и снова.

Дважды за одну смену я не распознал аппендицит. Усилия требуются особенно тогда, когда вы работаете в больнице, где за ночную смену осматриваете 14 человек. В обоих случаях я не отправил их домой и не припоминаю никаких недочетов. Про одного я подумал, что у него камни в почках. Сделали рентген почек. Почки были в норме, и тогда мой коллега, повторно осмотрев пациента, обнаружил уплотнение в правой нижней части и позвал хирургов. У другого была сильная диарея. Я прописал ему жидкость и попросил коллегу осмотреть его. Он так и сделал и, когда он заметил уплотнение в правой нижней части, позвал хирургов. В обоих случаях им была сделана операция, и они пошли на поправку. Но каждый раз они грызут меня, поедают изнутри.

Я был бы счастлив, если бы мог сказать, что мои худшие ошибки я сделал в первые пять лет практики, как утверждают многие мои коллеги, но на самом деле это неправда. Некоторые оплошности я совершил за последние пять лет. Один, терзаемый чувством стыда и без поддержки. Вот в чем проблема: если я не могу говорить правду и обсуждать свои ошибки, если я не слышу тихий голос, который говорит мне, что произошло на самом деле, как я могу поделиться с коллегами? Как я могу их научить, чтобы они не повторили мои ошибки? Если я вхожу в комнату, как сейчас, я не знаю, что вы обо мне думаете.

Когда в последний раз вы слышали, как кто-то говорит об ошибках и провалах? Ах да, если вы идете на вечеринку, то можете услышать о другом враче, но вы не услышите, как кто-то говорит о своих собственных ошибках. Если бы мне пришлось войти в комнату, полную врачей, и попросить их поддержки прямо сейчас и начать рассказывать то, что я только что сказал вам, скорее всего, я не услышал бы и двух историй, прежде чем они почувствуют себя не в своей тарелке. Кто-то пошутит, они сменят тему, и мы замнем это. На самом деле, если бы только я и мои коллеги знали, что один мой коллега-ортопед в моей больнице удалил не ту ногу, поверьте, мне было бы трудно смотреть в глаза этому человеку.

Такая у нас система. Полное отрицание ошибок. В этой системе только две позиции: те, кто делает ошибки, и те, кто их не делает, те, кто не может справиться с недосыпанием, и те, кто может, те, у кого посредственные результаты, и те, кто успешны. И это почти как идеологическая реакция, как антитела, начинающие атаковать человека. И мы верим, что, если мы изгоним людей, которые делают ошибки, из медицины, все, что у нас останется, — это безопасная система.

Но есть две проблемы. За мои примерно 20 лет медицинской журналистики и радиовещания я провел личное исследование, посвященное медицинской халатности и врачебным ошибкам, чтобы узнать все возможное, из одной из первых статей, которую я написал для Toronto Star до моего шоу «Белые халаты, черная магия». Я понял, что ошибки повсеместны. Мы работаем в системе, где ошибки случаются каждый день, где одно из 10 лекарств в больнице либо прописывается по ошибке, либо в неправильной дозировке; где число заболеваний, полученных в больнице, растет, вызывая хаос и смерть. В этой стране более 24 000 канадцев умирает от предотвратимых медицинских ошибок. В Соединенных Штатах Институт медицины насчитывает 100 000. В обоих случаях это лишь приблизительные данные, потому что мы действительно не выявляем проблемы, как следовало бы.

И вот в чем дело. В больничной системе, где медицинские знания удваиваются каждые два-три года, мы не можем идти в ногу с ними. Лишение сна — повсеместное явление. Мы не можем избавиться от него. У нас есть когнитивные предубеждения, что идеальная история болезни у пациентов с болью в груди. Теперь возьмем того же пациента с болью в груди, сделаем его вспотевшим и болтливым, добавим немного алкоголя к его дыханию, и вдруг моя история пронизана презрением. Я не беру те же истории. Я не робот. Я не повторяюсь в точности каждый раз. И мои пациенты не автомобили — они не говорят о своих симптомах каждый раз одинаково. Учитывая все это, ошибки неизбежны. Так что если взять систему и, как меня учили, отсеять всех медицинских работников, допускающих ошибки, то никого не останется.

И вы знаете о людях, не желающих говорить о своих худших случаях? На моем шоу «Белые халаты, черная магия» я сделал привычкой говорить: «Это моя самая страшная ошибка». Я бы сказал всем — от парамедика до кардиохирурга: «Вот моя самая страшная ошибка», бла, бла, бла, бла, бла, «А как насчет вас?» и дать микрофон им. Их зрачки расширятся, они вздрогнут, опустят взгляд, сглотнут и начнут рассказывать мне свои истории. Они хотят рассказать свои истории. Они хотят поделиться своими историями. Им хотелось бы сказать: «Не повторяйте мои ошибки». Все, что им нужно, — это подходящая обстановка. Им нужна новая медицинская культура. Это начинается с одного врача.

Врач нового времени — это человек, который знает, что он человек, принимает это и не гордится своими ошибками, но стремится узнать, чему он может научить других, исходя из своего опыта. Он делится своим опытом с другими. Поддерживает, когда другие говорят о своих ошибках. Указывает на ошибки других людей, не грубо, а в доброжелательной форме, так, чтобы каждому было полезно. И он обладает медицинской культурой, которая признает, что люди управляют системой, и, управляя ею, люди время от времени делают ошибки. Таким образом, система развивается, создавая механизмы, которые облегчают обнаружение ошибок, которые люди неизбежно совершают, а также способствует в доброжелательной форме, создает возможность для всех, кто наблюдает в системе здравоохранения, указывает на потенциальные ошибки и вознаграждается за это, и особенно людей, таких как я, когда мы делаем ошибки. Нас поощряют, когда мы рассказываем, что произошло.

Меня зовут Брайан Голдман. Я врач нового поколения. Я человек. Я делаю ошибки. Я сожалею об этом, но всегда стараюсь вынести урок, который могу передать другим людям. Я до сих пор не знаю, что вы думаете обо мне, но я могу с этим жить.

И позвольте мне в заключение сказать два слова: я помню.