Антишарлатанский сайт

В мире активно обсуждается и является до сих пор не решенной проблема: «до­носить» ли врачу на своих пациентов, если существует угроза причинения вре­да другим лицам? Применительно к данной ситуации особый интерес представляет «принцип Тарасофф», получивший свое название по фамилии женщины, погибшей от руки психически больного.
История «принципа Тарасофф» восхо­дит к 1974 г. Место действия — Калифорния, США. Молодой человек с навязчивой потребностью совершить сексуальное убийство наблюдался психотерапев­том, которому он и признался в своих намерениях. Врач поставил об этом в известность полицию, но потенциальную жертву не предупредил.
Признав по­добное поведение врача незаконным, Верховный Суд Калифорнии обязал врачей информировать потенциальных жертв об опасных для них намерениях пациен­тов, т. е. ввел немыслимую ранее обязанность клиницистов.

Как поступать практикующему врачу в России?

В статье рассматриваются законы РФ, регламентирующие сохранение и нарушение профессиональной медицинской тай­ны. Подробно проанализированы правовые основы предоставления сведений о пациенте по требованию правоохранительных органов.

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, получен­ные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну; гражда­нину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности переда­ваемых им сведений — данные положения закреплены ч. 1 ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (да­лее — Основы).

Не допускается разглашение сведений, составляющих вра­чебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполне­нии профессиональных, служебных и иных обязанностей (ч. 2 Основ). Обязанность врача хранить профессиональную тайну независимо от обстоятельств немедицинского характера закреплена в ст. 60 Основ — «Клят­ва врача». Положения ст. 60 об обязанности хранить врачебную тайну и о не­обходимости действовать исключительно в интересах пациента независи­мо от различных обстоятельств во многом декларативные, входят в противоречие со ст. 307 и 308 Уголовного кодекса РФ (далее — УК РФ), а так­же ст. 56 Уголовно-процессуального кодекса РФ (далее — УПК РФ).

Тем не менее, пациенты (в т. ч. несовершеннолетние — больные наркоманией в возра­сте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет) вправе рассчитывать на сохранение врачом всех доверенных тому сведе­ний личного характера.

К основным субъектам сохранения врачебной тайны относятся: лица с высшим медицинским или фармацевтическим образованием (врачи, провизоры); лица со средним медицинским или фармацевтическим образованием (фельдшеры, медицинские сестры, фармацевты); младший медицинский персонал (санитары, няни); лица, находящиеся в процессе обучения (студенты медицинских вузов и училищ); немедицинский персонал лечебно-профилактического учреждения (работники кадровых, юридических, финансовых, хозяйственных служб и др.); сотрудники, работающие в органах и организациях, входящих в систему обязательного медицинского страхования (фонды обязательного меди­цинского страхования, страховые медицинские организации); должностные лица органов управления здравоохранением (главные врачи, руководители структурных подразделений министерств, управ­лений, комитетов здравоохранения субъектов РФ); сотрудники правоохранительных органов, которым информация, со­ставляющая врачебную тайну, стала известна в силу профессиональных обязанностей.

Предоставление информации о пациенте родственникам больного при неблагоприятном прогнозе развития заболевания и другим лицам в целях обследования и лечения

Информация о состоянии здоровья предоставляется только самому больному, если он достиг 15-летнего возраста (16-летнего — для больных наркоманией), предоставлять эту информацию другим лицам закон запре­щает. Иными словами, нельзя против воли человека, достигшего 15 лет, пре­доставлять информацию личного и интимного характера даже его родите­лям и другим близким родственникам. В противном случае это будет расцениваться как нарушение профессиональной тайны.

Обязанность врача по сохранению профессиональной тайны не заканчи­вается со смертью пациента. Лишь в существенно обоснованных интересах близких покойного допустимо раскрыть часть сведений, но здесь следует быть осторожным, т. к. интересы одного родственника могут в корне не сов­падать с интересами другого. Но в любом случае сообщаемая информация не должна подрывать репутации покойного или связанных с ним людей.

В практике сплошь и рядом наблюдаются случаи, когда при неблаго­приятном прогнозе развития заболевания первыми об этом узнают от вра­ча близкие пациента, а не он сам, что явно противоречит ст. 31 Основ, пред­усматривающей информирование о диагнозе и неблагоприятном прогнозе самого пациента. Существующая до сих пор практика информирования врачом родственников пациента без получения на то разрешения от последнего является незаконной. Необходимо понимать, что у больного чело­века могут быть свои соображения, обусловленные родственными и на­следственными отношениями, кому из близких можно было бы доверить его тайну, иные сведения, а кому — нет. Обладающий информацией в такой ситуации нередко имеет больше шансов стать обладателем и наследства. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в т. ч. должностным лицам в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях (ч. 3 ст. 61 Основ). При этом врач обязан получить устное или письменное (в зависимо­сти от случая) разрешение на разглашение сведений личного характера в ого­воренном объеме у своего пациента. При проведении больничных обходов, со студентами или без них, врач должен соблюдать этические нормы и стараться избегать сообщать в общей палате, в присутствии других пациентов, данные о состоянии здоровья больных и сведения из их жизни.

Сохранение врачебной тайны лицами, работающими в системе обязательного медицинского страхования

Помимо Основ, обязанность сохранения медицинской тайны сотрудни­ками, работающими в органах и организациях, входящих в систему обяза­тельного медицинского страхования, регулируется приказом Федерально­го фонда ОМС от 25.03.1998 № 30 «О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну». В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, работающими в системе обязательного медицин­ского страхования, которым эти сведения стали известны при исполнении служебных, профессиональных и иных обязанностей, предусмотрено: утверждение списков сотрудников фондов и внештатных врачей-экс­пертов, имеющих право на доступ к сведениям, составляющим, соглас­но законодательству РФ, врачебную тайну; разработка образца вкладыша к служебному удостоверению врачей-экспертов; особый порядок прохождения в территориальном фонде обязательно­го медицинского страхования поступивших из учреждений писем и об­ращений граждан со сведениями, составляющими врачебную тайну.

С нашей точки зрения, было бы правильным вводить пункт о необходимо­сти сохранения профессиональной тайны в контракт, заключаемый между ра­ботодателем и работником, с указанием в контракте соответствующей дисцип­линарной ответственности в случае нарушения данного пункта контракта.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента

Цитируем документ Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния вы­разить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и пора­жений; 3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением рас­следования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью вто­рой статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представи­телей; 5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причи­нен в результате противоправных действий.

Часть 4 ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтиче­скими работниками, с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ, субъ­ектов РФ.

В соответствии со смыслом диспозиции ст. 137 «Нарушение неприкос­новенности частной жизни» УК РФ, при неосторожном разглашении сведе­ний, составляющих врачебную тайну, или даже при умышленном ее наруше­нии, но без корыстной или иной личной заинтересованности, без причинения вреда правам и законным интересам пациента или иных граж­дан, уголовная ответственность исключается. Между тем имеются установленные законодательством случаи, когда разглашение врачебной тайны не запрещается. Например, при возможно­сти распространения острозаразных инфекций, массовых поражений или отравлений врач освобождается от обязанности получения разрешения на разглашение тайны у заболевшего, т. к. нарушение санитарно-эпидемиоло­гических мероприятий уголовно наказуемо в соответствии со ст. 236 «Нару­шение санитарно-эпидемиологических правил» УК РФ.

Частью санитарно-эпидемиологических мероприятий является обязанность извещения органов санитарно-эпидемиологического надзора о возникших очагах опасности. Хотелось бы подробнее остановиться на предоставлении медицински­ми работниками информации, являющейся врачебной тайной, правоохра­нительным органам. Правоохранительные органы практикуют сбор информации из лечеб­ных учреждений о случаях травм и отравлений, часть из которых имеет кри­минальное происхождение. Это помогает в раскрытии преступлений, обна­ружении преступников. Врачи, как и все граждане, обязаны содействовать правосудию, но при этом необходимо руководствоваться существующими законами, а не желанием сотрудников правоохранительных органов иметь определенную информацию и не собственным чувством долга, понимае­мым каждым человеком по-своему.

К сведению Порядок разглашения врачом профессиональной тайны по запросу сотрудников право­охранительных органов до недавнего времени был конкретизирован межведомственной Ин­струкцией о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внут­ренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в учреждения здравоохранения граждан с телесными повреждениями насильственного характера, утвер­жденной приказом Минздрава России и МВД России от 09.01.1998 № 4/8. В настоящее время указанный приказ утратил силу. МВД должно задействовать свои возможности отслеживания криминальных воздействий, не рассчитывая на инициативные сообщения медиков. Статья 61 Основ не обязывает врачей разглашать врачебную тайну на этапе доследственной проверки правоохранительными органами сообще­ний о преступлениях или даже до нее, а лишь допускает эту возможность. Ведомственные инструкции МВД России не могут быть выше закона. Требо­вания закона приоритетны, следовательно, инициативно активное или даже пассивное информирование врачами сотрудников милиции о своих пациентах на доследственном этапе превращает врачей в бесплатных доб­ровольных информаторов в ущерб интересам пациентов.

Совершенно необоснованной и незаконной является практика разгла­шения врачом профессиональной тайны по устным запросам представите­лей правоохранительных органов, нередко делаемых по телефону. Допусти­мо и законно нарушение неприкосновенности частной жизни только в случае получения официальных письменных запросов (или допросов) при расследовании уже возбужденного уголовного дела (в запросе должен быть указан номер дела) или в связи с судебным разбирательством, при допросах в рамках предварительного расследования. При этом необходимость и объ­ем нарушения тайны пациента должны определяться рамками обстоя­тельств, имеющих значение для уголовного или гражданского процесса.

Обязан ли врач предоставлять информацию о потенциально опасных для общества намерениях пациента?

«Принцип Тарасофф» В последнее время многие суды США отвергли или ограничили изна­чальный «принцип Тарасофф» — обязанность врача при наличии угрозы жиз­ни или здоровью конкретного человека предоставлять информацию в пра­воохранительные органы и (или) потенциальной жертве. К сведению Выделяют четыре более или менее четко разграниченных периода развития обязанности врачей информировать правоохранительные органы или соблюдать тайну пациента в США: период, предшествовавший решению по делу Тарасофф (1950-1974 гг.), когда общество за­щищалось от потенциально агрессивного пациента посредством госпитализации, а не пу­тем предупреждения потенциальной жертвы; начало применения «принципа Тарасофф» (1974-1980 гг.), когда суды стали использовать предупреждение как легальный метод защиты жертв; период диверсификации, когда суды вводят в практику многовариативные правила для принятия решений либо об информировании правоохранительных органов, либо о сохра­нении профессиональной тайны; период отхода от изначального «принципа» в 1990-х гг. В настоящее время разнообразие законов в североамериканских штатах ведет к тому, что в одном штате врач обязан предупредить потенциальную жертву своего пациента о грозящей опасности, в другом — за разглашение конфиденциальной информации можно быть наказан­ным. Врачи вынуждены следовать букве закона, принятого в той местности, где они занимают­ся лечебной деятельностью. Как же поступать практикующему врачу в России? Обязан ли он изве­щать правоохранительные органы и потенциальных жертв насилия о грозя­щей опасности со стороны своего пациента или должен свято соблюдать тайну доверившегося ему человека? Не будет ли сохранение врачебной тайны расценено как укрывательство преступления или соучастие в нем?

Применительно к указанному принципу надо понимать, что проблема насилия достаточно актуальна во всем мире. Одним из действенных путей профилактики преступлений представляется обеспечение возможности добровольных обращений садистов, в т. ч. и сексуальных садистов, лиц с иной психической патологией за психиатрической помощью перед обост­рением или во время обострения патологических влечений. Отказ от свое­временного лечения нередко приводит к печальным последствиям. Однако действующий ныне Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической по­мощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон № 3185-1) не предусматривает оказания анонимной помощи и не разъясняет врачам случаи, когда эта анонимность может соблюдаться, а когда обязательно ее нарушение.

Отсутствие такой правовой базы и соответствующего медико-правового просвещения широких слоев населения делает неясными грани­цы соблюдения анонимности, чем лишает общество возможности следова­ния указанным путем профилактики насилия. Единых подходов юристов и врачей к решению проблемы нет во всем мире. Например, существует мнение, что оказание анонимной психиатри­ческой помощи сексуальным садистам законно, правомерно, а «доноси­тельство» врачом на добровольно обратившегося к нему за помощью боль­ного неэтично и незаконно. Нам же представляется целесообразным и нравственным «принцип следования букве закона». Статья 61 Основ допускает предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, «по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбиратель­ством», но не обязывает к этому.

Здесь надо знать, что расследование начи­нается после возбуждения уголовного дела, следовательно, до возбужде­ния уголовного дела врач не имеет права разглашать свою профессиональную тайну, кроме очевидных случаев, предусмотренных ст. 316 «Укрывательство преступлений» УК РФ (когда врач заведомо знал о совершении его пациентом особо тяжкого преступления). Лишь после возбуждения уголовного дела врач не имеет права отка­заться от дачи показаний (ст. 308 «Отказ свидетеля или потерпевшего от дачи показаний» УК РФ) или давать заведомо ложные показания (ст. 307 «За­ведомо ложные показание, заключение эксперта или неправильный пере­вод» УК РФ), в противном случае он будет привлечен к уголовной ответственности.

Статья 56 «Свидетель» УПК РФ позволяет допросить лечащего врача в качестве свидетеля по обстоятельствам уголовного дела, ставшим ему известными в связи с исполнением профессиональных обязанностей.

Одно из важнейших положений римского права гласит: «Cogitationis poenam nemo patitur», что означает: «Никто не может быть наказан за его мысли».

«Мыслепреступление» (понятие, использованное английским писателем и публицистом Джорджем Оруэллом в романе-антиутопии «1984») больного человека или человека с пограничным расстройством психики не является реальным преступлением или иным противоправным действием. Это осво­бождает врача от необходимости нарушения врачебной тайны ввиду отсут­ствия факта самого преступления. «Мыслепреступление», по нашему мнению, не может служить поводом для принудительного психиатрического освиде­тельствования или госпитализации в психиатрический стационар в недоб­ровольном порядке, хотя Закон № 3185-1 не исключает этого. Несообщение врачом о болезненных фантазиях пациента, о мысленно подготавливаемом преступлении, какой бы характер оно ни носило, в слу­чаях реализации замысла не может быть признано соучастием в преступле­нии ввиду отсутствия признака совместности действий1.

Более того, неза­конное разглашение профессиональной тайны медицинским работником может быть расценено как правонарушение и даже в некоторых случаях способно повлечь за собой уголовную ответственность в соответствии со ст. 137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни» УК РФ (элементами частной жизни пациента являются его здоровье, привычки, сексуальные на­клонности, увлечения, половые связи, сексуальные фантазии и т. п.). Кроме того, здесь будет уместным вопрос о возмещении причиненного пациенту морального вреда. К сожалению, уровень доверия между врачом и пациентом, необходи­мый для эффективного терапевтического вмешательства, при существующей в стране системе регистрации и хранения медицинской документации, яв­ном наличии правового нигилизма среди представителей среднего и млад­шего медицинского персонала больниц и поликлиник реально невозможен.

Одним из наиболее существенных факторов отсутствия полного доверия па­циента своему врачу является возможность привлечения врача к уголовной ответственности за отказ от дачи показаний против своего пациента. Профессиональная обязанность врача — противодействовать воплоще­нию болезненных фантазий пациента медицинскими мерами. Клятва врача, принимаемая каждым врачом по окончании вуза, предписывает действо­вать исключительно в интересах пациента, хранить врачебную тайну, неза­висимо от собственных убеждений и убеждений пациента личного, религи­озного, национального, расового, этнического характера, политических, экономических, социальных «и иных немедицинских обстоятельств».

Таким образом, врач (и любой другой медицинский работник) не только вправе, но и обязан принятой и собственноручно подписанной «Клятвой» а также рассматриваемыми положениями законов, хранить в тайне дове­ренные ему пациентом сведения. Однако он обязан хранить чужую тайну только до тех пор, пока не будет подвергнут допросу в рамках возбужден­ного уголовного дела или в суде в качестве свидетеля.

Г.Б. Дерягин,
д-р мед. наук, проф. кафедры криминалистики Московского университета МВД России

Источник: ZDRAV.ru