Минздрав не выполнил свои полномочия по утверждению стандартов медпомощи
Коллегия Счетной палаты Российской Федерации под председательством Татьяны Голиковой рассмотрела результаты 9 контрольных мероприятий, посвященных аудиту формирования, финансового обеспечения в 2013-2014 годах и реализации в 2013 году федеральной и региональных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и базовой программы обязательного медицинского страхования. С докладом выступил аудитор Александр Филипенко.
В рамках проверок Счетная палата провела обширную работу, проанализировав ситуацию в 83 регионах, в Минздраве и Федеральном фонде ОМС.
«Минздрав не выполнил свои полномочия по утверждению стандартов медпомощи. Покрыто стандартами для стационарных условий всего 17,2% заболеваний», — отметил аудитор. В итоге федеральная программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи (ПГГ) сформирована без учета стандартов медпомощи и их стоимости в нарушение законов «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и «Об обязательном медицинском страховании».
С 2013 года оплата медпомощи должна осуществляться на основании полного тарифа, включающего все статьи затрат: зарплату, коммунальные расходы, транспортные услуги, закупку медикаментов, расходных материалов и др. Однако Минздрав нарушил сроки и утвердил методику расчета стоимости тарифа только 20 ноября 2013 г., уже после принятия Правительством федеральной ПГГ как на 2013, так и на 2014 годы. «Министерство не произвело расчет стоимости полного тарифа, как следствие регионы бессистемно устанавливают у себя стоимость лечения», — указал Александр Филипенко.
С 2013 г. Минздрав предложил новый механизм формирования тарифов на основе клинико-статистических групп (КСГ). «Когда стандартами охвачено только 17% заболеваний, КСГ не могут быть объективно сформированы, а значит их применение некорректно», — заявил аудитор и добавил: «Мы не против КСГ, это один из возможных способов оплаты. Но все должно быть просчитано и финансово подкреплено».
Как отметил докладчик, Минздрав должен проводить мониторинг территориальных ПГГ, однако они сформированы с нарушениями законодательства. Например, в 2013 г. в программах 20 регионов, а в 2014 году — 5 регионов, отсутствует перечень льготных лекарственных препаратов, отпускаемых по рецептам бесплатно или с 50% скидкой, в т.ч. в Московской, Свердловской, Томской областях, Республике Татарстан и Санкт-Петербурге. В программах г. Санкт-Петербурга, Кабардино-Балкарской Республики, Республики Северная Осетия – Алания и Республики Дагестан, Курганской области отсутствует перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни. И только одна территориальная ПГГ Ставропольского края на 2014 г. содержит порядок и размер возмещения расходов, связанных с оказанием экстренной медпомощи.
Минздравом на 2013 и 2014 гг. сформированы средние подушевые нормативы с нарушениями законодательства. В норматив за счет регионов включены расходы на скорую медпомощь, отнесенную к базовой программе ОМС. А норматив за счет ОМС не учитывает расходов на содержание деятельности медорганизаций. В результате в 2013 г. 60 регионов, а в 2014 году – 59, утвердили свои программы с дефицитом консолидированного бюджета: в 2013 г. на сумму 63,3 млрд. руб., в 2014 году – почти 102 млрд. руб. Например, в Приморском крае дефицит в 2013-2014 годах составил около 5 млрд. рублей, в Томской области – 1,4 млрд. руб. в 2013 году и 2,4 млрд. руб. в 2014 году.
Также выявлены факты утверждения терпрограмм с заниженными нормативами объема медпомощи и финансовых затрат, что привело к так называемому «скрытому» дефициту ПГГ. Так, в Московской области это составило в 2013 – 4,1 млрд. рублей и в 2014 – 0,4 млрд. рублей.
Дефицит средств ОМС выявлен по 40 программам в 2013 году на сумму 26,1 млрд. рублей, в 2014 году — по 59 программам на 55,3 млрд. рублей, что больше объемов 2013 года. В Амурской области дефицит средств ОМС в 2013 году составлял 254 млн. рублей, в 2014 году – более 341 млн. рублей. В Волгоградской области дефицит составил 72,5 млн. рублей в 2013 году и 658,3 млн. рублей в 2014 году.
Кроме того, ряд регионов при расчете нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи не произвели их корректировку на коэффициент дифференциации, то есть утвердили их на уровне ниже необходимых значений. Так, например, в терпрограмме г. Москвы такая корректировка не была произведена для профилактической медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров.
Также Счетная палата, что проблемы с расчетом стоимости медуслуг привели к значительным ее различиям по регионам. Например, по итогам 2013 года стоимость вызова скорой медпомощи в Тамбовской области 1 тысяча рублей, в Северной Осетии 3,5 тыс. рублей. С 2014 года 459 видов ВМП перешли в ОМС. Но в отличие от федеральных учреждений, где стоимость ВМП утверждена приказом, регионы формировали тарифы самостоятельно при отсутствии федерального регулирования. В итоге стентирование коронарных артерий в Липецкой области (45 082 руб.) в 3 раза дешевле, чем в соседней Тамбовской (159 373 руб.), а химиотерапия в Красноярском крае (83 112 руб.) в 2,8 раза дороже, чем в Алтайском (28 853 руб.). Посещение к врачу онкологу в Костроме – 750 рублей, а в Челябинской — 250 рублей.
Стоимость лечения 1 больного с бронхиальной астмой, на которую стандарты медицинской помощи не утверждены, в Приморском крае в 2 раза ниже, чем в Кемеровской области (16 942 рубля и 30 292 рубля соответственно), аппендицита – на 22,4% (21 523 рубля и 26 340,9 рублей соответственно).
В 2013 году на оплату медпомощи в рамках территориальных ПГГ было израсходовано 1,6 трлн. руб. или 96,3% от утвержденного объема. По сравнению с 2012 г., получив больше средств ОМС, регионы на 18% сократили собственные средства с 581 млрд. руб. до 478 млрд.руб. В 2014 г. указанное сокращение продолжилось в 39 регионах.
«Выполненные в 2013 году объемы медпомощи в сравнении с нормативами и данными 2012 года говорят о снижении ее доступности и качества», — отметил Александр Филипенко. – «По итогам 2013 года сокращено 76 поликлинических учреждений и 302 больницы. В государственных больницах сокращено 35 тыс. коек. В селах за 2013 год сократили 14 тысяч коек – 4,5%». Наибольшее сокращение коек в Волгоградской области (9,1%), Республике Татарстан (7,2%), Свердловской области (4,8%), Приморском крае (4,1%) и Москве (3,7%). При этом во всех указанных регионах, кроме Москвы, объемы оказанной стационарной помощи в 2013 г. значительно превышают нормативные значения.
«Объем платной медпомощи увеличился на 14 млрд. рублей; выявлен рост на 12% больных, пролеченных в стационарах платно. Это те же государственные ЛПУ, те же койки, но приоритет отдается платным пациентам, ограничивая доступность помощи в рамках ОМС. Наибольший рост платных услуг отмечен в г. Москве, Санкт-Петербурге, Республике Татарстан», — заявил докладчик.
Также аудитор отметил: «Особую озабоченность вызывает сокращение на 7,2 тыс. врачей, работающих в государственных медорганизациях. В первую очередь сокращение коснулось врачей клинических специальностей – на 5,1 тыс. человек. На 3,6 тыс. человек сократилось число средних медработников». В Волгоградской области из государственного здравоохранения ушло 1,3 тысячи врачей, в Ставропольском крае и в Республике Татарстан – по 600 врачей, в Приморском крае – более 700 врачей. На 3,6 тыс. человек сократилось число средних медработников государственных ЛПУ. Так, например, из государственных медорганизаций Республики Татарстан ушло около 1,2 тыс. среднего персонала.
При этом в 2013 году оплата труда за 1 час работы медиков практически не выросла, а в 1 квартале 2014 г. по сравнению с 1 кварталом 2013 г. в 21 регионе зарплата врачей федеральных медорганизаций снизилась на 2-17% вследствие снижения в 2014 г. их финансирования. Также отмечено, что разброс уровня зарплаты по сопоставимым регионам достигает 40%. Например, в Республике Мордовия средняя зарплата врачей — 24781 руб., в Ярославской области — 29540 руб., а в Калужской области – 42301 руб.
Еще одна проблема – распределение объемов медпомощи между организациями. Аудит выявил случаи необоснованного их занижения и завышения. Это формирует риски приписок в целях получения денег. Такие же перекосы в Санкт-Петербурге, Томской и Новосибирской областях, что требует усиления контроля за деятельностью комиссий и разработки единых региональных критериев распределения объемов медпомощи.
Всего в России функционирует 61 страховая медорганизация (СМО) с общим объемом собственных средств по данным регионов более 28 млрд. руб. В 2013 г. по сравнению с 2012 г. средства на ведение их дел увеличились на 3 млрд. рублей или на 14%. Одна из основных функций СМО – это контроль предоставления медпомощи с помощью установленных стандартов медпомощи. Аудит выявил, что СМО наложили штрафов на медорганизации на сумму более 18 млрд. рублей, а также в 2013 году в связи с удержанием и отказами в оплате медпомощи медорганизации не получили более 19 млрд. рублей. Основная причина отказов — несоблюдение стандартов. «Как это может быть непонятно, ведь стационарные стандарты есть только на 17% заболеваний, а порядок выявления дефектов и нарушений Федеральным фондом не установлен. Поэтому мы предлагаем направить письмо в Центробанк и в Росздравнадзор для проведения проверки», — заявил аудитор.
Таким образом, Счетная палата отмечает отсутствие должного контроля со стороны Минздрава и Фонда за реализацией программ, несовершенство нормативной правовой базы и считает необходимым внести изменения в федеральную и территориальные ПГГ, а также в короткие сроки утвердить стандарты, рассчитать их стоимость и сформировать на их основе финансовое обеспечение ПГГ. Кроме того, необходимо обеспечить в соответствии с Указом Президента запланированный рост зарплаты медработников, провести анализ обоснованности оптимизации сети лечебных учреждений, провести оценку деятельности СМО и обоснованности штрафных санкций, отказов в оплате и разработать единые критерии деятельности экспертов.
Счетная палата отмечает, что в условиях формирования бюджета на 2015-2017 гг. вопрос разработки программ госгарантий в соответствии с действующим законодательством особенно актуален. Так как от создания четких механизмов их финансового обеспечения зависит доступность и качество предоставления медпомощи населению России.
По итогам рассмотрения Коллегия Счетной палаты приняла решение направить представления Министру здравоохранения, Председателю Федерального ФОМС и руководителям проверенных регионов, информационные письма — зампреду Правительства Ольге Голодец и полпредам Президента в федеральных округах, также письма — в Росздравнадзор, Центробанк и Минфин, материалы мероприятия — в Генеральную прокуратуру, доклад о результатах – Президенту, а также отчеты – в Государственную Думу и Совет Федерации.
Счетная палата Российской Федерации
