Врачи большого города. Невролог
Врач Михаил Синкин — о вегетососудистой дистонии, боли в спине, странных проявлениях эпилепсии и о том, когда нужно идти к неврологу
О бесполезных исследованиях
Мне кажется, у меня получается просвещать коллег и пациентов. От старых методов исследований мы постепенно отказываемся. Например, есть метод эхоэнцефалоскопия (Эхо-ЭС), при котором с помощью ультразвука исследуются срединные структуры мозга. По смещению этих структур и по пульсации можно предположить наличие гематомы или внутричерепной гипертензии (повышенное внутричерепное давление. — БГ). Мы от этого метода отказались: он не очень информативный. И если в соответствии с ним у человека нет патологии, пациент не делает МРТ, которая реально показывает, что происходит в полости черепа. (Да и врач не выписывает.) А проблема, например, опухоль, вполне может быть — просто Эхо-ЭС ее не показала.
Другой «чудесный» метод — РЭГ (реоэнцефалография). С его помощью измеряется сопротивление тканей головы, но он, по сути, ничего не показывает. Однако РЭГ — любимый многими поликлиническими врачами метод, потому что там очень красивые заключения: «затруднение венозного оттока», «вазоспазм». И вместо того, чтобы лечить у человека реальную болезнь, начинают бороться с нарушением венозного оттока. Притом что зимой и летом у одного пациента могут быть разные результаты. Если кожа на лбу замерзла, это одно. Если человеку жарко, это другое. Понятно, что нет идеально точных исследований, но есть исследования с более или менее хорошей чувствительностью и специфичностью. Если чувствительность — 50%, то проще подкинуть монетку.
Все эти методы используются с 1970-х годов. Но существуют до сих пор только потому, что их назначают. А потом лечат все эти выдуманные заболевания лекарствами с недоказанной эффективностью.
Об атеросклерозе и инсультах
Дуплексное сканирование — это, по сути, УЗИ сосудов. Такое исследование нужно для того, чтобы посмотреть проходимость крови в сосудах мозга и в сосудах, питающих мозг. Это бывает нужно, когда есть подозрение на их поражение. Но у нас любят назначать эти исследования всем подряд: пациентам с головными болями, приступами паники — в случаях, когда дуплексное сканирование точно ничего существенного для постановки диагноза не покажет. И в итоге сейчас у нас до конца года на исследование сосудов записано по 20 человек на день. На самом деле дуплексное сканирование в основном необходимо при атеросклерозе (уплотнение и утолщение артериальных стенок. — БГ). Оно является одним из важнейших этапов при профилактике инсульта. На нем смотрится наличие стенозов (сужений. — БГ) в сонных артериях. Если стеноз выше определенной степени, если имеются другие опасные обстоятельства (пациент перенес транзиторную ишемическую атаку или инсульт), тогда человека надо оперировать: либо ставить стент (расширитель. — БГ), либо вырезать эту бляшку.
Если четко диагностированная болезнь невосприимчива к лечению, всегда надо подумать: нет ли у пациента вторичной выгоды не выздоравливать
О самовольно пройденных исследованиях
Нередко люди хотят «просто провериться» на УЗИ, МРТ или любом другом аппарате. Вот они делают какое-то исследование, там находят то, что является вариантом нормы, но в некоторых случаях может быть патологией. Человек начинает переживать, искать болезнь, которой у него нет. И в результате сейчас масса людей ходит по врачам после таких самовольно пройденных исследований. Порядок все же должен быть обратный. Обследования без показаний, обнаруженных врачом, это прямой путь к тревожной депрессии, например. То есть ненужные обследования бывают не то что бесполезны, а иногда и вредны.
О лечении, которое не работает
Нередко, если при повышенном давлении человеку сразу не помогло выписанное средство, он опускает руки и говорит: «Доктор плохой». Некоторые пациенты изначально думают, что врач — это волшебник, который моментально должен определить, какая чудо-таблетка нужна больному, чтобы его сразу и навсегда вылечить. Но на самом деле, если лечение не помогло, надо прийти на контроль и, возможно, подкорректировать терапию. Однако большая проблема в том, что у пациентов почему-то нет мотивации, без которой вообще ничего невозможно сделать. Некоторые пьют таблетки «для галочки». Их спрашиваешь: «Вы давление контролируете?» — «Да, каждый день принимаю лекарства». — «А повышенное бывает?» — «Ага, 180 через день». Если четко диагностированная болезнь рефрактерна (невосприимчива. — БГ) к лечению, всегда надо подумать: нет ли у пациента какой-то выгоды не выздоравливать? Например, женщины среднего возраста таким образом удерживают мужей. В идеале такой больной должен пойти к психотерапевту, но на деле этого не случается. Тут, конечно, нужно особо остановиться на том, что это актуально, когда ты уверен в диагнозе. На мой взгляд, в медицине диагностика — это 2/3 или даже 3/4 успеха. Конечно, в «Докторе Хаусе» много фантастики, но там очень хорошо показан эффективный процесс принятия решения врачами — сам диагностический поиск, дифференциальный диагноз.
О западных методах в российских больницах
Когда я закончил институт и стал практиковать, оказалось, что многое, чему меня учили, не работает. Что я стал делать? Начал в интернете читать англоязычные научные статьи, искать информацию в базе PubMed Национального института здоровья США. Стал участвовать в работе медицинских форумов, обсуждая с коллегами непонятные мне случаи. Бывает, говорят, что бессмысленно работать в государственной медицине и знать правильные методы работы. Все эти истории о том, что сверху спускают разнарядки, как лечить, нелепы. Как говорится, кто хочет — ищет способ, кто не хочет — ищет повод. Я знаю много людей, которые работают в государственных больницах и прекрасно лечат по современным западным гайдлайнам (руководствам. — БГ). Все это покрывается ОМС, но, конечно, эксперт страховой компании может придраться, сказать, что назначенное лечение не соответствует принятым в России медико-экономическим стандартам. Однако оспорить решение эксперта страховой компании тоже можно, что не раз удавалось. Это просто вопрос воли людей, которые отвечают за взаимодействие больницы со страховыми компания.
Вегетативно-сосудистой дистонии даже нет в международной классификации болезней, но у нас это, похоже, мало кого волнует
О диагнозе, которого нет
Вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) — это диагностическая помойка, на нее многое списывают. У нас существует традиция: когда не знают, что с пациентом, ребенку до 3 лет ставят диагноз «перинатальная энцефалопатия», c 3 до 40 лет — «ВСД», а после 40 лет — «дисциркуляриторная энцефалопатия». Я так понимаю, что эти понятия появились у нас в 1960-х годах и передавались без критического осмысления «по наследству», что характерно для нашей традиции школ. При «вегетативно-сосудистой дистонии» резко меняется тонус сосудов, появляется тахикардия, потливость — все эти проявления управляются вегетативной нервной системой (ВНС). Но они не первичны! ВНС может реагировать на психоэмоциональные явления: если у человека скрытая депрессия, высокая тревожность — все это, вероятно, проявится. Во всем мире пришли к тому, что симптомы нашей «вегетативно-сосудистой дистонии» вторичны, они являются следствием чего-то. Только в редчайших случаях поражение ВНС первично, это генетически обусловленное заболевание, которое проявляется совсем по-другому: сухостью кожи, истощением и пр. В общем, вегетативно-сосудистой дистонии даже нет в международной классификации болезней, но у нас это, похоже, мало кого волнует.
Когда идти к неврологу
Конечно, есть ряд симптомов, с которыми обязательно нужно обращаться к неврологу, но не всегда они выглядят грозно. Например, у одного из пациентов, который пришел к нам на обследование, ни разу не было инсульта и вообще человек ходил самостоятельно, даже, кажется, работал. А у него тем временем мы нашли непроходимость из-за атеросклероза трех из четырех артерий, снабжающих мозг.
Совершенно точно к неврологу нужно идти, когда есть какие-то изнуряющие головные боли, которые возникли впервые и постоянно прогрессируют. Если появилась слабость в одной из конечностей. Это может указывать на инсульт или поражения периферической нервной системы.
Слабость в каких-то отдельных группах мышц — тоже повод обратиться к неврологу. Когда же есть общая слабость, конечно, лучше идти сначала к терапевту. Общей слабостью могут проявляться различные заболевания всего организма, патологии эндокринной системы.
Онемение в стопах, с которым нередко обращаются к неврологам, — это признак диабета. У меня было несколько случаев, когда пациенты жаловались на онемение, жжение стоп, и у них находили уже декомпенсированный (нелеченый, с высоким уровнем сахара. — БГ) диабет.
При двоении в глазах можно самому понять, к кому идти — неврологу или офтальмологу. В случае, когда закрываешь один глаз и двоение пропадает, нужно к неврологу. Это значит, что глаза «разошлись». Если же двоение сохраняется тогда, когда смотришь одним глазом, то проблема в нем самом, и надо обращаться к офтальмологу.
Иногда к неврологу можно спокойно записаться на прием и ждать пару недель, но бывают случаи, в которых терпеть нельзя. И тут нужно не перепутать. Во-первых, к срочным причинам обращений относятся все потери сознания по типу отключки — просто как свет выключили, а не постепенное помутнение сознания. Это может быть симптомом эпилепсии. Если развилась слабость в руке или ноге, это может быть и опухоль, и инсульт, и рассеянный склероз.
О видах боли в спине
Боль в спине — самая частая причина, по которой люди обращаются к неврологу. Бывает неосложненная боль из-за мышечного спазма. Обычно она проходит в течение недели — достаточно попить любых обезболивающих, к врачу можно не ходить. К неврологу точно надо идти, когда боль отдает в ногу, которая слабеет, когда нарушается чувствительность или если, кроме боли, имеются еще какие-то симптомы (например, температура), если боль изнуряющая, ночью не дает спать. Это может быть компрессионный перелом, инфекция, метастаз. Особенно должно насторожить, если пациент старше 50 лет и боль у него возникла внезапно; если пациент принимал кортикостероиды или делал частые внутривенные инъекции.
Обычно боль бывает в нижней части спины. Если же она в грудном отделе позвоночника (особенно у молодых людей) и сопровождается кашлем, обязательно нужно сделать рентген грудной клетки, потому что так может протекать тромбоэмболия (острая закупорка сосуда тромбом. — БГ) легочной артерии — потенциально смертельное заболевание. И в принципе любая впервые возникшая боль в грудном отделе позвоночника — повод обратиться к врачу. Если есть боль в шее и она никуда не отдает, то обычно в ней нет ничего страшного. А вот дополнения в виде головокружений или других серьезных симптомов требуют похода к неврологу.
Не все эпилептические припадки — падения с пеной изо рта. Например, человек может начать снимать одежду посреди улицы
Об отсутствии логики
Бывает, человек приходит с болью в спине, а у него артроз (дистрофические изменения хряща. — БГ) тазобедренных суставов. Но вместо этого у пациента могут бесконечно лечить позвоночник, хотя в действительности нужно сделать рентген или МРТ тазобедренных суставов.
Боль в плече и руке врачи очень любят связывать с шейным остеохондрозом. А наиболее часто это поражение мягких тканей плечевого сустава, которое не видно на рентгене. Это может быть, например, из-за небольшой травмы: женщина легко оделась и пошла за покупками, резко подняла сумку с продуктами — заболело плечо, появились ограничения движения в плече. Ей назначают рентген шейного отдела позвоночника, после которого ставится диагноз «остеохондроз». У нас остеохондрозом называют изменения на рентгене. Но они есть у всех людей старше 25-30 лет. Знаете, это похоже на известный логический пример: «Все люди ели огурцы. Все люди умрут. Значит, огурцы — смертельная еда».
О странных проявлениях эпилепсии
Не все эпилептические припадки — падения с пеной изо рта. Это может быть просто насильственное движение одной рукой, которое длится минуту. Приступы могут протекать в виде сложных последовательностей действий, которые, бывает, воспринимаются окружающими как хулиганство. Например, человек может начать снимать одежду посреди улицы. То есть приступы бывают не только генерализованными, затрагивающими весь организм, но и парциальными — могут выглядеть как панические атаки, приступы головокружений. В таких случаях диагностировать эпилепсию достаточно сложно.
Эпилепсия может быть не самостоятельным заболеванием, а симптомом опухоли мозга, артериовенозной мальформации, быть последствием инсульта. Вообще, если что-то раздражает кору головного мозга, это может вызвать эпилептический приступ.
Как правильно бороться с ДЦП
ДЦП — это паралич из-за повреждений мозга. Нет лекарств, которые восстанавливают мозг. Другое дело, что мозг очень пластичный и у детей довольно хорошо перестраивается: неповрежденные клетки берут на себя, по возможности, функции других. Есть лекарства, которые замедляют процесс развития заболеваний, связанных с повреждением мозга, — деменции, болезни Альцгеймера и пр. То есть замедлить можно, но восстановить — нет. В нашей стране детям с ДЦП часто назначают так называемые ноотропные препараты, что теоретически должно восстанавливать работу мозга, но в реальности, к сожалению, бесполезно. На самом деле таким детям нужна реабилитация, необходимо развивать руки, ноги с помощью гимнастики, например.
О смерти мозга
На базе кафедры нервных болезней МГМСУ и нашей больницы существует группа врачей неврологов-нейрофизиологов. Мы занимаемся нейрофизиологией комы и смерти мозга, ездим в реанимации, где есть пациенты в глубокой коме (в основном, с черепно-мозговыми травмами, инсультами). Мы делаем ЭЭГ, вызванные потенциалы мозга, исследуем мозговой кровоток, проводим весь комплекс обследований. Мы обязательно следим, чтобы больному не вводились препараты, угнетающие нервную систему, чтобы у пациента не было гипотермии (чтобы он был не холодный), то есть исключаем факторы, которые могут «изображать» смерть мозга. И если признаков жизни нет, сообщаем об этом реаниматологам, которые и ставят диагноз «смерть мозга». Это состояние, при котором у пациента мозг полностью разрушен и не функционирует, но остальные органы живут за счет поддержки извне. В легкие воздух подает специальный респиратор (ИВЛ), артериальное давление и сердцебиение поддерживаются лекарствами.
Когда устанавливается такой диагноз, врачи действуют в соответствии с жесткими протоколами, которые практически идентичны западным. Есть огромная медицинская статистика: не было ни одного случая, чтобы кто-нибудь пришел в сознание после того, как смерть мозга была четко зафиксирована. Тем более вся процедура занимает как минимум 6 часов, за это время проходит несколько разных тестов, которые показывают, что мозг окончательно и бесповоротно умер. Это не однократный осмотр, а длительное наблюдение, чтобы ничего не упустить. Случаев констатации смерти мозга в мире насчитываются десятки тысяч. Ни одного опубликованного факта, когда человек хоть раз при правильном проведении всех манипуляций ожил, пришел в сознание или сам задышал. Таких пациентов нередко наблюдают до конца, не отключая аппараты (максимальный зафиксированный срок — чуть больше месяца). Такое наблюдение кстати, требует чудовищных затрат на лечение: вводят не только препараты, поддерживающие артериальное давление, но и искусственные гормоны, потому что организм их уже не производит, после отказа почек переводят на диализ. Если у человека констатирована смерть мозга, но родственники не хотят отключать пациента от аппарата, тогда он лежит, и через несколько дней, максимум недель у него останавливается сердце — наступает биологическая смерть. Но все же, на мой взгляд, если смерть мозга зафиксирована, реанимацию надо прекращать, так как лечить уже умершего человека совершенно не этично.
Сейчас медицина достигла такого уровня, что абсолютно любой орган, кроме мозга, можно заменить искусственным. И замены происходят уже на практике. А что остается? Что тогда считать человеком? Сейчас весь мир приходит к концепции, что смерть вообще — это смерть мозга, потому что только его нельзя заменить.
Фото: Михаил Голденков
