Доказательная медицина
Инструкция по применению
Медицина — это огромный мир. Мир увлекательных знаний, разгаданных и не разгаданных тайн. Мир интересных людей и неожиданных ситуаций. Медицина — это ремесло. Медицина — это наука. Медицина — это бизнес. Медицина эволюционирует вместе с эволюцией общества. Она не стоит на месте. Меняется и приспосабливается. При чем, видоизменение медицины происходит в последнее время так быстро, что возникает ситуация, когда начинаешь разговаривать с окружающими, не увидевшими эти изменения, на разных языках. Я столкнулась с той ситуацией, когда любые дальнейшие посты об отдельных вопросах в акушерстве или гинекологии упираются в необходимость предварительного разъяснения некоторых позиций.
Мы, врачи, очень любим говорить на совершенно непонятном для остального большинства людей, языке. Хорошо, если этот язык непонятен только лишь для пациентов. Но сегодняшняя ситуация такова, что язык современной медицины стал непонятен и для многих врачей. Поэтому хочу поговорить
Немного истории
1948 г. — испытания стрептомицина . Стрептомицин — уникальный препарат, первое в мире специфическое средство против туберкулеза. Его создатель Зельман Ваксман в 1952 г — получил Нобелевскую премию за то, что научил мир качественно лечить туберкулез. Впервые препарат был применен на человеке 12 мая 1945 года. В США стрептомицин использовался как противотуберкулезное средство, а Англия не имела возможности закупать большое количество препарата. Впервые возник вопрос о необходимости и экономичности. Фактически решалось: а стоит ли овчинка выделки, имеет ли стрептомицин преимущество по сравнению с обычным на то время противотуберкулезным лечением? Англичане решили провести исследования на опытной партии препарата, которая составила 50 кг. Но как же проверить эффективность? Они взяли две группы. Подбор пациентов осуществлялся по таблице случайных чисел. Врачи не знали, куда конкретный Джон Смит попадет: в первую или во вторую группу. Это знала только таблица случайных чисел. Далее эти две группы подвергались лечению. В одной группе использовался стрептомицин, в другой — традиционный препарат для лечения туберкулеза. А потом сравнили: у кого лечение оказалось эффективнее (клиническая эффективность той или иной группы). Это был первый в мире эксперимент с использованием таблицы случайных чисел. На английском случайный — random . Так появился термин — рандомизированное исследование, когда пациенты в группы попадают случайно. И в последующем этот принцип рандомизированных исследований стал золотым стандартом доказательной медицины.
На сегодняшний день не представляется иной возможности истинно доказать эффективность того или иного лечения.
Только вместо сравнения двух групп препаратов сегодня проводят сравнения препарата и плацебо-препарата (пустышки). Одна группа пациентов получает лечебный препарат к примеру: «Быстропомогин» в инъекциях, а вторая группа пациентов тоже получает инъекции, но инъекции обычной воды. А потом сравнивают результаты. При чем, пациенты каждой из групп, не знают, чем они лечатся: «Быстропомогином» или плацебо-препаратом. Но абсолютно все считают, что получают лечение новым эффективным способом. Если при сравнении результатов эффект препарата оказывается равнозначен плацебо, то вывод делается абсолютно однозначный, что никакой клинической эффективности у данного препарата нет, поскольку он равнозначен эффекту плацебо. Самое интересное, что плацебо при всей объективной невозможности получения положительного клинического эффекта примерно в 20- 30% случаев дает положительный клинический эффект. Самовнушение и возможности человеческого мозга безграничны. Поэтому эффект исследуемого препарата никогда не будет равным нулю. Его эффективность как минимум будет 30%. Об эффективности препарата как лекарства, можно говорить, только начиная с 50-60%.
Если касаться примеров в акушерстве и гинекологии, то именно благодаря рандомизированным исследованиям весь цивилизованный мир отказался от использования прогестагенов для лечения угрозы невынашивания беременности. Прогестагены — непонятный для пациенток термин. А теперь расшифровка: прогестерон, дюфастон, утрожестан. Знакомые и весьма разрекламированные препараты. Использование прогестагенов при беременности равно эффекту плацебо. Не буду ссылаться на зарубежные исследования. В России (проф. В.Радзинский) в трех клиниках страны, в течение 5 лет не назначали прогестагены при угрозах невынашивания, но в то же время не отменяли уже ранее назначенные. Число сохраненных (более 90%) и число потерянных (6-7%) в обоих группах беременностей было совершенно одинаково! Теперь посчитаем. Примерная стоимость упаковки дюфастона 10 мг 500 рублей за 20 таблеток в упаковке. Рутинное назначение препарата осуществляется при малейших жалобах будущей мамы даже не на боли, а тяжесть внизу живота! с кратностью усреднено 2 раза в день. Рекомендации — прием до 16 недель беременности. Получается, с 6 до 16 недель, за 10 недель приема ( 70 дней, 140 таблеток дюфастона, 1 упаковка на 10 дней) 7 упаковок препарата. 3500 рублей за эффект пустышки. Сколько фруктов, овощей, творога и мяса можно было бы купить данной беременной за данные деньги. И если бы это была просто глюкоза — это ГОРМОН! Это — доказательная медицина. И она весьма практична для обычного пациента. Потому что 3500 рублей — это деньги из семейного бюджета обычного пациента.
А теперь посмотрим на ссылку сайта для молодых мам http://www.malych.org/publ/beremennost/lekarstva_pri_beremennosti/djufaston_instrukcija_otzyvy_cena/86-1-0-468 и представим масштабы оборота данного препарата в стране.
Ещё немного истории
В 1972 году английский эпидемиолог Арчи Кокран (Archie Cochrane) предложил провести инвентаризацию имеющихся медицинских знаний в различных сферах деятельности, т.к. существует проблема недостаточности научных доказательств в области медицины. Предлагалось ответить на вопрос: что науке известно точно (с позиции рандомизированных исследований), а что лишь предполагается с определенной степенью вероятности. При чем, необходимо отметить, что систематизации было предложено подвергать не только действие медицинских препаратов, а все возможные медицинские манипуляции с той или иной целью, включая, например, способы оперативного лечения. 1972 год можно считать годом основания EBM (доказательной медицины).
Хотя сам термин EBM был предложен только в 1990 году группой канадских ученых. Кокраном была разработана специальная форма, в которой вносятся данные по рандомизированным испытаниям, имеющим определенную точку приложения. Если рассмотреть на примере — вернемся к тем же прогестинам. Были отобраны несколько исследований, проведенных в разных странах, разными авторами, которые сравнивали эффективность приема прогестинов беременными с признаками угрозы не вынашивания, с плацебо. Эффекта нет. Далее все эти исследования объединяются в систематический обзор. Второй раз все это сравнивается и статистически обсчитывается. И снова делаются выводы. Почему? Таким образом, исключается влияние так называемого «эффекта малых чисел». Если брать локально одно исследование, то оно весьма ограничено в количестве пациентов (например несколько десятков или сотен человек), можно не получить никакого различия, а если брать уже значительное количество пациентов (сотни тысяч) могут проявиться статистически существенные и значимые различия. Вот именно по этому, все локальные исследования сводятся в большой систематизированный обзор. Выясняется, что эффекта от прогестинов на большом количестве пациенток нет. На этом ставится большая и жирная точка. Прогестины для лечения угрозы не вынашивания беременности НЕ ЭФФЕКТИВНЫ. Дискуссия по данному вопросу завершается. В мире. Но не в России. Это пример с лекарственным препаратом.
Теперь другой пример — лечебная манипуляция — эпизиотомия (рассечение промежности в родах). Обобщенный обзор на более чем 57 000 наблюдений, в который входят 12 рандомизированных исследований, проведенных в разных странах, в разное время, разными авторами, показал отсутствие клинической эффективности эпизиотомии. Это калечащая женщину операция. Цивилизованное мировое акушерство вынуждено был пересмотреть свои позиции. И следующий шаг — это организационный. Эксперты ВОЗ определили: если в акушерском стационаре делается более 10% эпизиотомий к общему количеству родов, то данный родильный дом признается НЕ КВАЛИФИЦИРОВАННЫМ. Рекомендованное ВОЗ количество эпизиотомий 1,5 — 2% к общему количеству родов. Это — доказательная медицина.
Это — реальный результат, примененный на практике. В настоящее время эпизиотомии в мире делаются только по трем показаниям:
1. Тяжелый дистресс плода (кислородная недостаточность)
2. Сердечно-легочная недостаточность у матери.
3. Предыдущий разрыв промежности 3-4 степени с деформацией тканей промежности.
Снова немного истории. В 1992 г. уже после смерти Кокрана в Оксфорде было организовано Кокрановское общество, в которое вошли 9 стран. В 1999 году уже насчитывало 14 стран. В 1999 году появилось же российское отделение. На сегодняшний день проведено уже более 500 тысяч рандомизированных исследований. Самыми лучшими и достоверными признаются исследования, проведенные по принципу «двойного слепого» исследования.
Коротко это можно охарактеризовать так: и врач, и пациент не знают, что получает тот или иной пациент (либо плацебо, либо испытуемый препарат). Все данные исследования известны только координатору. Кокрейновские обзоры существуют виде Корейновской библиотеки в ЭЛЕКТРОННОМ виде. Обновление происходит дважды в год. По мере накопления информации систематические обзоры пересматриваются, расширяются. Это динамический процесс. Могут возникнуть такие ситуации: было 2-3 исследования, которые получили однонаправленные результаты, а через 2-3 года появились ещё 3-4 исследования, у которых выводы абсолютно противоположны. Когда мы сведем эти 5-7 исследований в единое, то вполне возможно, что те выводы, которые были получены на основании первых 2-3 исследований, будут пересмотрены.
На сегодняшний день в составе Кокрановского общества действуют несколько экспертных групп. В рамках акушерства и гинекологии группы: по раку молочной железы, по регуляции фертильности, по онкогинекологии, по нарушениям менструального цикла, по субфертильности, по беременности и деторождению. Существует группа по неонатологии. В состав таких групп входят эксперты с мировыми именами. Российских представителей ( в группах акушерства и гинекологии) нет. На основании Кокрановской библиотеки и работы экспертов в мире существует единая классификация доказательности.
Если для России недоступно все, что лежит выше III уровня градации, то российские исследователи могут получить абсолютно противоречивые выводы. Это и есть основная проблема исследований в России. В настоящее время проведение научных исследований, удовлетворяющих требованиям Кокрановского общества в России достаточно проблематично из-за отсутствия финансирования. На науку нет денег. Поэтому отечественные исследования практически не принимают в расчет за рубежом. С некоторого промежутка времени я не читаю отечественные источники вообще.
На основании мировой классификации доказательности существует мировая классификация рекомендаций:
В мире существует ещё понятие «наилучшая практика» — принято у англичан (RCOG) — рекомендованная наилучшая практика, основанная на клиническом опыте разработчиков данной рекомендации. Американцы к этому относится скептически. То, что хорошо в Англии, может быть не хорошо в Америке.
На этом краткий экскурс в доказательную медицину будет завершен.
P/S Россия — удивительная страна. Страна лозунгов и лицемерия. Мир достаточно давно живет по принципам EBM, но не превращает доказательную медицину в лозунги. Россия потихоньку вынуждена сдавать свои позиции со своим особым мнением по каждому медицинскому вопросу. Но мы превращаем EBM ещё в один лозунг, потому что это модно и все равно идем своим путем. Не так давно в одном российском сугубо практическом журнале по специальности прочитала статью «Подорожник и доказательная медицина» !!! Характеристика исследования: 50 пациенток на ранних сроках беременности с запорами, применяли одно средство в течении четырех недель. Естественно никакой контрольной группы.
И к какому уровню доказательности можно это отнести?
Наталия Артикова, “ВладМедицина” — медицина Владивостока
