Антишарлатанский сайт

Как сделать лекарства доступнее, не удушив при этом инновации и конкуренцию

Недавно принятый Госдумой закон «Об обращении лекарственных средств» ограничивает оборот импортных лекарств на российском рынке, чрезвычайно затрудняет процедуру их лицензирования и устанавливает потолок цен на целый ряд важнейших лекарственных средств. По мысли законодателей, такое масштабное вмешательство в деятельность фармацевтических компаний должно сделать лекарства более доступными для рядового потребителя, однако, как показывает опыт других стран, наиболее вероятным результатом регулирования станет дефицит, а также сокращение возможностей для фармацевтических исследований и разработки новых лекарств.

Критики американской фармацевтической промышленности утверждают, что американские потребители фактически субсидируют граждан других стран, поскольку наши компании продают лекарства в США дороже, чем за рубежом. С этим связан и другой тезис: о том, что в Соединенных Штатах происходит «перераспределение затрат» на медикаменты, в результате которого людям, покупающим лекарства за собственные деньги, в том числе пожилым гражданам, приходится платить дороже из-за скидок, которые компании делают оптовым покупателям — государственным организациям и медицинским учреждениям, участвующим в программах «управляемого» медицинского страхования. Наконец, существует общее представление, что лекарства в Америке «слишком дороги», а фармацевтическая промышленность получает непомерные прибыли.

Эти мнения действительно общеприняты, но представляют собой именно мнения, не более. Факты и логика приводят нас к несколько иным выводам:

— разница между ценами на нашу фармацевтическую продукцию в Америке и других странах меньше, чем утверждается;

— скидки «крупным» покупателям не приводят к повышению цен, по которым лекарства реализуются в розницу, в том числе и пожилым гражданам;

— ценовое регулирование в любой форме — в том числе за счет унификации цен внутри территории США, или в Америке и за рубежом — негативно скажется на инновациях и конкуренции;

— наилучший способ сделать лекарства доступнее для пожилых граждан — дать им возможность выбирать любой из страховых планов конкурирующих друг с другом частных компаний.

Разница между ценами на внутреннем и зарубежных рынках:
существует ли она, и так ли она велика?

Неправильная методика исследований ведет к преувеличению разницы в ценах

Представление о том, что цены на лекарства в США намного выше, чем в других странах, подпитывается исследованиями, авторы которых попытались сравнить расценки на медикаменты в нескольких избирательных округах Америки, с одной стороны, и в Канаде и Мексике — с другой. Результаты одного из таких исследований были опубликованы в 1998 году Комитетом по надзору и реформе госаппарата Палаты представителей Конгресса США в качестве доклада — «особого мнения» («Цены на лекарства, отпускаемые по рецептам, в одном избирательном округе штата Мэн: сравнение с ценами в других странах»). В нем сообщалось, что цены на лекарства в Соединенных Штатах на 72% выше, чем в Канаде, и на 102% выше, чем в Мексике. В двух более ранних исследованиях, проведенных Главным контрольно-финансовым управлением США (ГКФУ) на основе данных за 1992 год, был сделан вывод, что американские расценки на 32% превышают канадские, и на 60% — британские.

В большинстве стран мира (США к ним не относятся) расценки на медикаменты регулируются — либо напрямую, через механизмы ценового контроля (например, во Франции и Италии), либо косвенно, за счет лимитов на компенсации в рамках системы соцстрахования (в частности, в Германии и Японии) или контроля над прибылями (в Великобритании). Выводы исследований относительно более низкого уровня цен на лекарства за рубежом служат обоснованием для предложений о введении ценового регулирования и в нашей стране.

На самом деле результаты всех этих трех исследований не соответствуют действительности, потому что их методика страдала целым рядом изъянов. Во-первых, они основывались на очень небольшой выборке ведущих брендовых продуктов. Например, в докладе — «особом мнении» изучались цены на 10 патентованных брендовых медикаментов с наиболее высоким объемом продаж за 1997 год в рамках Контракта на фармацевтическую помощь престарелым в штате Пенсильвания. Розничные цены на эти препараты в аптеках нескольких избирательных округов сравнивались с соответствующими расценками в четырех канадских и трех мексиканских аптеках. При этом цены на непатентованные эквивалентны («дженерики») этих 10 патентованных лекарств авторы исследования не рассматривали, хотя

— такие заменители составляют 46% препаратов, выписываемых по рецептам в США;

— в рамках большинства программ регулируемого здравоохранения и системы Medicaid допускается замена брендовых изделий непатентованными дженериками. Более того, такая замена даже поощряется за счет ограничения компенсаций за брендовые продукты или установления более высокой доли участия потребителей в их оплате;

— во многих других странах, в том числе Канаде, Великобритании и Германии подобная замена брендовых медикаментов тоже допускается.

Бюро трудовой статистики США (БТС) признает практическое отсутствие разницы между брендовыми продуктами и дженериками: с 1996 года при расчете ценовых индексов на фармацевтическую продукцию в США это ведомство рассматривает дженерики как эквивалентную замену патентованных лекарств. Исключение непатентованных лекарств из сравнительного исследования цен приводит к завышению средней цены на медицинские препараты в таких странах, как США, где они занимают большую долю рынка и продаются по относительно низким расценкам.

Вторым серьезным недостатком этого доклада и исследований ГФКУ является неполный учет скидок за большие объемы покупок в Соединенных Штатах. Авторы этих исследований как правило основывались на ценах за одну упаковку лекарства, забывая о скидках, которые даются при покупке большого количества медикаментов.

Наконец, выводы особого мнения и исследований ГФКУ сделаны в результате чисто арифметического (невзвешенного) среднего показателя цен на соответствующие 10 продуктов в США, Канаде и Мексике. Использование невзвешенных средних величин — особенно при такой небольшой выборке — не отвечает общепринятой методике расчета ценовых индексов. Необходимо было взвесить цены каждого препарата в выборке с учетом частоты его покупки. Результат, полученный на основе невзвешенных средних цен — особенно в рамках маленькой выборки, — очень во многом зависит от специфики включенных в нее продуктов и скорее всего приведет к неверной оценке сравнительного уровня цен в трех странах.

Правильная методика — другие результаты

Мы с Чжоном Д. Кимом (Kim) проанализировали различия в ценах на лекарства на материале семи стран, используя взвешенные ценовые индексы по всем лекарствам, продававшимся в розницу через аптеки в 1992 году. Наши исследования, опубликованные в 1996 и 1998 годах, можно найти в разделе «Список рекомендуемой литературы» в конце данной статьи. Мы благодарим фирму International Medical Systems за разрешение использовать ее данные в нашей работе.

Американские цены — в середине шкалы

Наш анализ охватывал не только брендовые, но и непатентованные медикаменты, а также все рецептуры, концентрации и виды упаковок. Чтобы ответить на вопрос, сколько пришлось бы платить американским потребителям, если бы они покупали лекарства по зарубежным ценам, но сохранили прежнюю модель потребления, мы взвесили соответствующие цены с учетом объема закупок американцев. Мы выяснили, что в Канаде американскому потребителю пришлось бы платить больше на 3%, в Германии — на 27%, во Франции — на 30% меньше, в Италии — на 9% меньше, в Швейцарии — на 44% больше, в Швеции — на 9% больше, в Британии — на 24% меньше.

Таким образом, корректная методика анализа позволяет установить, что цены на лекарства в США в 1992 году были отнюдь не самыми высокими по сравнению с другими промышленно развитыми странами. Более того, в наших оценках американские цены несколько завышены, поскольку нам не удалось определить объем прямых скидок, которые производители дают государственным организациям и медицинским учреждениям, входящим в систему управляемого медицинского страхования.

Важность взвешивания индексов

«Правильного» ответа на вопрос, насколько высоки цены на лекарства в США по сравнению с другими странами, не существует. Он зависит от того, какие медикаменты включены в выборку (и особенно, входят в нее непатентованные средства, или нет), от того, отражает ли взвешивание объемы потребления в США и соответствующих странах, и от взятой за основу дозировки. Например, когда мы взяли за основу цену за грамм (как принято измерять объемы препаратов в США), выяснилось, что средняя цена на лекарства в Японии будет выше, чем в США, на 28%. В то же время, взяв японскую методику — по дозам, — мы выяснили, что средняя цена в Японии на 55% ниже американской.

Тем не менее, наша методика анализа более надежна, чем та, что избрали авторы «особого мнения» и исследований ГФКУ, основанных на небольших выборках и невзвешенных индексах. Чтобы продемонстрировать, какие искажения возникают при использовании невзвешенных ценовых показателей, мы рассчитали невзвешенные цены для США и Канады, используя нашу полномасштабную выборку. Получились следующие результаты: если взять за основу канадский индекс, цены в США оказываются на 218% выше, а если взять за основу индекс для США, то выше будут уже канадские цены — на 171%.

Столь противоречивые результаты возможны потому, что, особенно если выборка мала, сравнительные цены широко варьируются в зависимости от конкретного препарата. Представим например, что мы взяли четыре лекарства, для которых ценовой коэффициент США/Канада составляет 0,1, 1, 10 и 0,2, а коэффициент Канада/США, соответственно — 10, 1, 0,1 и 5. В результате средний ценовой коэффициент Канада/США будет равен 2,8 (т.е. получается, что в США эти лекарства в 2,8 раз дороже, чем в Канаде), а средний ценовой коэффициент Канада/США — 4 (т.е. получается, что в Канаде эти лекарства в 4 раза дороже).

Разница — в непатентованных средствах

В странах вроде Франции и Италии, где жестко регулируются отпускные цены и маржа прибыли аптек, сектор непатентованных лекарств крайне невелик. Это происходит потому, что из-за регулирования цены на брендовую продукцию остаются невысокими и для потребителей ценовой фактор не настолько важен, чтобы непатентованные медикаменты приобрели популярность.

В Соединенных Штатах, однако, эти лекарства быстро подрывают рыночные позиции брендовых продуктов — как только истекает срок их защиты патентами. А конкуренция между производителями непатентованных средств со временем приводит и к снижению цен.

Таким образом, компаративный анализ, учитывающий только брендовые средства и оставляющий за бортом дженерики, приводит к преувеличению средней цены на лекарства в таких странах, как США, где последние занимают большую долю рынка и продаются по сравнительно низким ценам.

Цены в Канаде — если присмотреться повнимательнее

Более низкий уровень цен на лекарства в Канаде по сравнению с Соединенными Штатами, вероятно, обусловлен тремя причинами. Во-первых, на эти цены может существенно влиять юридическая ответственность изготовителя за качество продукции, а в США вероятность применения этой нормы выше, чем в Канаде. Во-вторых, в Канаде федеральное правительство контролирует цены на новые продукты, а потому после их появления на рынке эти цены не растут быстрее, чем индекс потребительских цен. (Власти некоторых канадских провинций также вводят подобное регулирование — так, в Британской Колумбии существует система «контрольных цен».) В-третьих, до недавних пор механизм контроля над ценами в Канаде подкреплялся угрозой обязательного лицензирования — если изготовитель патентованного лекарства не соглашался продавать его по установленной государством цене, оно могло заставить его в принудительном порядке выдать лицензию на данный продукт другой фирме, которая станет производить его как непатентованное средство. Хотя перед ратификацией Соглашения о североамериканской зоне свободной торговли эта система была упразднена, принудительное лицензирование по-прежнему может отражаться на ценах на продукты, выпущенные в продажу в период его существования.

Мексиканские цены

В том, что цены на лекарства в Мексике — и других странах с меньшим уровнем среднедушевого ВВП, чем в США, — ниже, нет ничего удивительного. В 1997 году медицинские расходы на душу населения в Мексике были в 10 раз меньше, а расходы на лекарства в пересчете на душу населения — в три раза меньше, чем в Соединенных Штатах.

Как отмечалось в опубликованном в 1998 году докладе исследовательской компании National Economics Research Associates (NERA) под названием «Мексиканская система здравоохранения», «судя по всему, цены в частном секторе Мексики ниже, чем в большинстве [основных промышленно развитых] стран, и определенным подтверждением этой точки зрения может служить простое сравнение средней стоимости упаковки лекарств в Мексике и других странах… В пересчете на доллары США эти цены в Мексике даже в 1995 году были в два с лишним раза ниже, чем в Европе в 1993 году, хотя необходимо отметить, что достоверность подобных расчетов ограничена (в частности, речь может идти о сравнении разных продуктов и упаковок)» (p. 84). Выводы, сделанные в отсутствие репрезентативной выборки и взвешивания, неизбежно носят приблизительный характер. Тем не менее, судя по всему, цены на лекарства в Мексике в целом низки по сравнению не только с США, но и с Европой.

Помимо невысокого уровня среднедушевых доходов низкая стоимость лекарств в Мексике связана с несколькими факторами. Во-первых, государство регулирует цены на фармацевтическую продукцию. Во-вторых, до принятия в 1991 году Закона о патентах в Мексике не существовало системы патентной защиты, и к тому же его действие не имеет обратной силы и не распространяется на продукты, находившиеся в разработке на момент его вступления в силу. В результате многим препаратам до сих пор приходится конкурировать с дешевыми копиями продуктов, которые были бы запатентованы, если бы этот закон был принят раньше. В-третьих, как отмечается в докладе NERA, «многие лекарства, подлежащие рецептурному отпуску, на деле, как утверждают, зачастую продаются без рецептов». Подобный прямой, определяемый потребителем характер спроса приводит к большей «ценовой чувствительности», чем та, что существует в нерегулируемом медицинском секторе США, где врачи выписывают рецепты, не зная цены соответствующего лекарства и не слишком о ней волнуясь. Существуют рассказы, подтверждающие большое значение того факта, что спрос в Мексике напрямую определяет потребитель: движимые конкуренцией, аптеки предлагают товар по ценам даже ниже тех, что устанавливает государство.

Ценовые различия на американском рынке: факты и риторика

Новые примеры изъянов в методике анализа

В 1998 году Комитет Палаты представителей по надзору и реформе госаппарата опубликовал еще одно «особое мнение» — доклад под названием «Цены на лекарства, отпускаемые по рецептам: фармацевтические компании наживаются за счет престарелых американцев», авторы которого задавались вопросом: «Действительно ли изготовители лекарств осуществляют ценовую дискриминацию в отношении пожилых американцев, и если да, то не этим ли отчасти объясняется тот факт, что им приходится дорого платить за медикаменты?» Этот доклад, посвященный ценовым различиям на американском рынке, основывался на той же выборке из 10 брендовых препаратов, отпускаемых по рецептам, что и «особое мнение» со сравнительным анализом стоимости лекарств в США и других странах. В этом исследовании розничные цены в американских аптеках сравнивались с ценами, по которым медикаменты приобретаются в рамках Федеральной программы закупок (Federal Supply Schedule) или ФПЗ; последние характеризуются как расценки для «привилегированных покупателей вроде крупных страховых компаний и организаций здравоохранения». Авторы приходят к выводу, что средняя разница между розничными ценами на лекарства и ценами в рамках ФПЗ составляет 106%, в то время как средняя разница между аналогичными ценами на потребительские товары нефармацевтического характера равна только 22%.

Однако и в этом докладе использованы неправильные методики, а потому данный вывод можно в лучшем случае охарактеризовать как неточный. Во-первых сравнение розничных цен и цен в рамках ФПЗ — это сравнение «теплого с мягким», поскольку речь идет о разных звеньях распределительной цепочки. В рамках ФПЗ продукты приобретаются по отпускным ценам, а розничная стоимость лекарств в аптеках складывается из оптовой цены и маржи продавца, что добавляет к отпускной цене примерно 26%. Во-вторых, закон обязывает фармацевтические компании предоставлять четырем крупнейшим федеральным клиентам скидку в 24%, которая по сути представляет собой ценовой потолок для ФПЗ. Только на долю маржи продавца и обязательной скидки приходится 65% разницы между розничной ценой и ценой ФПЗ, т.е. три четверти этого дифференциала по выборке, использованной в «особом мнении». В-третьих, небольшая, нерепрезентативная выборка из 10 ведущих брендов касается препаратов, по которым скидки нетипично велики.

Большой, казалось бы, диспаритет между соотношением розничных цен / цен ФПЗ на лекарства и иные виды продукции также легко объясним. Производители нефармацевтической продукции не обязаны предоставлять федеральным покупателям 24-процентную скидку. Более того, изготовители медицинских препаратов не получат компенсации в рамках программы Medicaid, если не согласятся на цены ФПЗ, а производителям другой продукции подобные «карательные меры» не грозят. Кроме того, маржа продавца в цене лекарств скорее всего должна быть больше, чем в цене других потребительских товаров, которые реализуются в условиях конкуренции между розничными торговыми предприятиями.

Одним словом, рассчитанная авторами «особого мнения» разница в 106% между розничными ценами на лекарства и ценами ФПЗ не является статистически достоверной и не может сравниваться с 22-процентной разницей цен на продукцию нефармацевтического характера. Чтобы корректно проанализировать вопрос о скидках частным покупателям, нам необходимо обратиться к экономической теории и данным других исследований.

И опять же — правильный анализ, другие результаты

С точки зрения экономической теории представляется невероятным, чтобы фармацевтические предприятия предоставляли «привилегированным покупателям» — например, страховым компаниями и медицинским учреждениям — скидки в размере, превышающем 15%. Дело в том, что в этом случае подобные же скидки в соответствии со Сводным законом об урегулировании бюджетных противоречий 1990 года (СЗУБП) они должны были бы предоставлять структурам Medicaid. Эта гипотеза подтверждается тремя исследованиями, основанными на куда более репрезентативных данных, чем «особое мнение».

Скидки: реальная ситуация

Одно из этих исследований было проведено ГФКУ в 1996 году, второе — Бюджетным управлением Конгресса (БУК) в 1996 году. В обоих случаях изучался размер максимальных скидок частным покупателям в первой половине 1990-х, после принятия СЗУБП. ГФКУ установило, что с 1991 по 1993 год медианная максимальная скидка для медучреждений снизилась с 24 до 14%, а для групповых организаций-покупателей — с 28 до 15%. По результатам исследования БУК выяснилось, что средневзвешенная максимальная скидка по выборке из 800 брендовых продуктов снизилась с 38% в 1991 году до 19%. При этом подобные «максимальные» скидки в 14, 15 и 19% вероятнее всего превышают типичный уровень скидок для частных покупателей.

Дополнительные данные о том, что типичные скидки составляют не более 15%, содержатся в докладе ГФКУ, опубликованном в 1997 году под названием «Организации по контролю за приобретением лекарств по страховке: ПМСФС довольна экономией и услугами, но розничные аптечные предприятия выражают озабоченность». По оценке ГФКУ, экономия, которой добились организации по контролю за приобретением лекарств по страховке, обслуживающие Программу медицинского страхования федеральных служащих (ПМСФС), составила 20-27%, где доля скидок, предоставленных производителями, не превышала 21%, или 4-7% от совокупных издержек. Куда большая экономия — до 52% или 10-14% от совокупных издержек — по мнению ГФКУ приходится на долю скидок в розничных аптеках или при приобретении препаратов по почте.

Достаточно скромный объем экономии, достигнутой в рамках ПМСФС, может служить дополнительным доказательством того, что 106%, упомянутые в «особом мнении», представляют собой чрезвычайно преувеличенную оценку скидок, которые дают фармацевтические предприятия частным клиентам.

Подробнее о скидках ФПЗ

В докладе БУК отмечается, что скидки на некоторые продукты, приобретаемые в рамках ФПЗ, могут при определенных условиях превышать 15%. Большие скидки наиболее вероятны, когда речь идет о товарах, изготавливаемых несколькими конкурирующими фирмами (именно так обстоит дело с большинством из 10 лекарственных средств, представленных в выборке «особого мнения»), продуктах с небольшим объемом продаж в рамках Medicaid и продуктах, предназначенных для влиятельных конечных потребителей, например, научных медицинских центров. Поэтому логично было бы предположить, что производители порой дают неразумно большие скидки в рамках ФПЗ — с тем, чтобы их лекарства использовались в госпиталях для отставных военнослужащих, многие их которых действуют при крупных медицинских центрах, где проходят интернатуру молодые врачи.

Кроме того, производители готовы предоставлять довольно солидные скидки в рамках ФПЗ, поскольку для получения компенсации от Medicaid закон обязывает их предложить свою продукцию этой федеральной структуре. Таким образом, фирмы-изготовители сталкиваются со следующим выбором: соглашаться на цены ФПЗ (при этом продукты, реализуемые через эту программу, составляют в среднем лишь 1-2% от их общего объема продаж), или отказаться от поставок не только федеральному правительству, но и Medicaid (а на долю последних приходится уже 11% общего объема продаж).

Законопроект, внесенный в Конгресс в прошлом году (HR 664), призван распространить цены ФПЗ на всех бенефициаров Medicare — а на их долю приходится 36% расходов на лекарства (не считая лечения в стационарах). Если это случится, производители несомненно будут с меньшей охотой предоставлять скидки в рамках ФПЗ. Об этом уже заявили представители нескольких компаний в ходе проходившей в 1997 году дискуссии о распространении цен ФПЗ на закупки региональных и местных властей (см. доклад ГФКУ «Drug Prices: Effects of Opening Federal Supply Schedule for Pharmaceuticals Are Uncertain», содержащийся в нашем списке рекомендуемой литературы).

Ценовая разница: причины, смысл и преимущества

Хотя различия в ценах на лекарства на американском и международном рынке, а также внутри самих США оказались в целом меньше, чем утверждается, они все же существуют и порой бывают весьма значительными. Почему эти различия возникают, и не следует ли их устранить? В настоящем разделе я рассматриваю причины возникновения таких различий на нашем внутреннем рынке и связанные с ними преимущества, а затем обращаюсь к вопросу о разнице в ценах на лекарства в международном масштабе. В заключение же я постараюсь объяснить, почему ценовые различия не означают перекладывания бремени на плечи отдельных категорий потребителей.

Влияние «управляемого» медицинского страхования

Из-за распространения схем «управляемого» медицинского страхования ценовая разница существует по большинству товаров и услуг медицинского характера, а не только фармацевтической продукции. «Управляемое» страхование стало конкурентной альтернативой традиционной «пассивной» системе страхования убытков, в рамках которой провайдерам выплачивались установленные ими гонорары, а единственное средство сдерживания расходов заключалось в долевом участии пациентов в их оплате. Однако долевое участие ослабляет финансовую защиту пациента, подрывая тем самым саму функцию страхования.

В качестве альтернативы долевому участию система «управляемого» страхования направлена на сдерживание роста затрат за счет контроля над предложением через скидки и распространение части рисков на провайдеров (например, через систему фиксированной оплаты на одного пациента). Чтобы получить определенные рычаги влияния на провайдеров при установлении тарифов в рамках «управляемых» страховых планов заключаются контракты с сетевыми провайдерами, согласными на предоставление скидок и другие условия. Провайдеры, в свою очередь, рассчитывают на увеличение количества пациентов, поскольку участникам таких страховых схем рекомендуется обращаться именно к этим сетевым провайдерам (в противном случае степень их долевого участия в оплате медицинских услуг будет повышена). Скидки со стороны врачей и больниц получили повсеместное распространение. Быстрое развитие «управляемого» медицинского страхования говорит о том, что многие пациенты готовы согласиться с ограничением своей свободы выбора в обмен на снижение страховых взносов, сокращение объемов долевого участия и дополнительные льготы, предусмотренные этими страховыми планами.

Управляемое страхование приобретения лекарств аналогично другим видам подобных страховок. Контролирующие организации определяют сети аптек, готовых работать по сниженным ценам и пользоваться формулярами «предпочтительных» препаратов. Этим организациям удается договориться с фармацевтическими компаниями о скидках в обмен на включение их продукции в формуляры, поскольку они способны повысить объем продаж «предпочтительных» лекарств, создавая стимулы для врачей и дифференцируя объем долевого участия пациентов (например, снижая его для непатентованных препаратов по сравнению с брендовыми). В результате спрос пациентов, охваченных этими страховыми схемами, приобретает эластичность: скидки, предоставляемые контролирующей организации в обмен на включение лекарств в формуляр предпочтительных препаратов, обеспечивают больший прирост продаж, чем сравнимые по объему скидки пациентам, не участвующим в схемах «управляемого» медицинского страхования, которым врачи выписывают рецепты, уделяя меньше внимания цене препаратов.

Одним словом, скидки — это конкурентный ответ больниц, врачей, аптек и фармацевтических предприятий на «ценовую чувствительность» схем управляемого страхования.

Скидки — общепринятая деловая практика

Скидки на фармацевтическую продукцию и медицинские услуги весьма напоминают схемы скидок на многие другие виды товаров и услуг: авиаперелеты, питание в ресторанах и билеты в кино. Речь идет о том, что скидки представляют собой реакцию на «ценовую чувствительность» потребителей: они даются не только при больших объемах покупок, обеспечивающих «экономию за счет масштаба». Продавец увеличивает чистый доход, предлагая более низкие расценки чувствительным к цене клиентам, и более высокие — тем, для кого цена не имеет значения. К примеру, людям, отправляющимся в отпуск и как правило более озабоченным ценой, чем клиенты, совершающие деловые поездки, предоставляются большие скидки на авиабилеты, если они готовы забронировать их заранее и вернуться домой в воскресенье. Пожилым гражданам часто даются скидки в кинотеатрах и ресторанах, поскольку многие клиенты из этой категории посещают их в незагруженные часы и стремятся заплатить за эти услуги подешевле.

В случае с лекарствами, однако, считается, что пожилые граждане и другие клиенты, расплачивающиеся за медикаменты из собственного кармана и не участвующие в схемах «управляемого» медицинского страхования, не являются «чувствительными к ценам» потребителями. Дело в том, что их спрос регулируется не контролирующими организациями, уделяющими повышенное внимание расценкам, а исключительно врачами, которые, возможно, не знают цены на медикаменты или не интересуются ими.

Более того, если фармацевтические компании предоставят скидки аптекам, нет никаких гарантий, что последние «доведут» их до пациентов. Контролирующие организации, напротив, расплачиваются с аптеками по фиксированным расценкам за рецептурный отпуск, и эти оговоренные скидки напрямую «передаются» плательщикам (страховым компаниям и медицинским учреждениям). Те, в свою очередь, «доводят» эти скидки до застрахованных пациентов в виде снижения страховых взносов и объемов долевого участия в оплате рецептурных лекарственных средств.

Выгоды от ценовых различий

Скидки несомненно выгодны потребителям, которые их получают, но отвечают ли они благу всех потребителей? В целом если речь идет о «традиционном» рынке, где потребители информированы, а страхование отсутствует, все потребители того или иного продукта выигрывают, если общий объем его продаж при дифференциации цен будет выше, чем при их единообразии. На наш взгляд, предположение о том, что благодаря скидкам, о которых договариваются контролирующие организации и медицинские учреждения,  объем покупок фармацевтической продукции возрастает, представляется правдоподобным.

Кроме того, дифференциация цен на лекарства дает и другие — более важные — преимущества социального характера. Дело в том, что дифференциация цен — это эффективный способ финансирования фиксированных издержек на НИОКР, непропорционально высоких для инновационной фармацевтической индустрии США: в этой отрасли они эквивалентны 21% от совокупного объема продаж, в то время как в целом по американской промышленности данный показатель составляет 4%. (Эта цифра возрастает до 30%, если мы учтем недополученные доходы в течение 12 или более лет, которые необходимы для создания нового препарата и прохождения процедуры его допуска к реализации.)

Поскольку затраты на фармацевтические НИОКР представляют собой общеполезные издержки, создающие добавленную стоимость для всех потребителей, их невозможно каузально распределить по конкретным пользователям или странам. Более того, к моменту выхода продукта на рынок издержки на НИОКР по нему уже понесены. Таким образом, энергичные покупатели или регулирующие органы могут снизить цены на него до уровня предельных производственных и сбытовых издержек. Однако из-за того, что эти издержки могут составлять лишь 20-50% совокупных затрат, расценки на таком уровне способны положить конец дальнейшим НИОКР.

Конечно, высокие затраты на НИОКР и возникающая в результате неадекватность ценообразования на основе предельных производственных издержек — явление, характерное не только для фармацевтической индустрии. Именно поэтому в большинстве промышленно развитых стран признается патентная защита изделий. Но не следует ли внести в патентное законодательство корректировки, допускающие ценовую дискриминацию? С точки зрения экономической теории — в частности «ценообразования по Рамсею» — ответ будет однозначно положительным.

Модель ценообразования Рамсея, широко применяемая при регулировании коммунальных служб, предусматривает компенсацию всех издержек за счет введения более низких расценок для покупателей, обладающих «ценовой чувствительностью». При этом такая система выгоднее всем категориям потребителей, чем единообразие цен. (Читатели, желающие ознакомиться с этой теорией подробнее, могут прочесть главу 4 книги Кеннета Трейна [Train] «Оптимальное регулирование», включенной в наш список рекомендуемой литературы.)

Менее чувствительные к цене потребители (например, пожилые граждане, платящие из собственных средств) при системе ценообразования Рамсея сталкиваются с более высокими ценами, чем в условиях ценового единообразия. Однако, как мы покажем ниже, это не является результатом перераспределения издержек. Более того, как мы продемонстрируем в заключительном разделе, проблема, с которой сталкиваются престарелые (и все потребители, расплачивающиеся за лекарства из собственного кармана), может и должна быть решена без введения единообразных цен или иного ценового регулирования, что лишило бы других потребителей выгод, связанных с дифференциацией цен.

Роль конкуренции между страховыми планами

Многие потребители имеют доступ к медицинскому страхованию и возможность выбирать между различными страховыми планами. Они делают это исходя из стремления к свободе выбора, с одной стороны, и из того, где ниже уровень расходов из их собственного кармана, — с другой. Планы в рамках «управляемого» медицинского страхования привлекают более чувствительных к цене потребителей, готовых пойти на ограничение своей свободы выбора в обмен на более низкие затраты. Клиенты с меньшей ценовой чувствительностью отдают предпочтение «управляемым» планам с небольшим количеством ограничений или схемам, предусматривающим простое возмещение расходов. Что же касается потребителей с наивысшей ценовой чувствительностью, то они останавливают свой выбор на планах, основанных на «закрытых формулярах», с самыми низкими страховыми взносами — поскольку в этом случае страховые организации добиваются от производителей наибольших скидок.

В подобной ситуации страховые схемы играют роль «посредников» и отражают степень ценовой чувствительности клиентов. Однако здесь есть одно важное исключение: речь идет о пожилых людях, пользующихся Medicare и дополняющими ее схемами Medigap. Medicare полностью лишена гибкости. Схемы Medigap жестко регулируются и не могут участвовать в конкурентной борьбе за счет приспособления страхового покрытия к предпочтениям потенциальных участников. К примеру, структуры, распространяющие полисы Medigap, обязаны по закону сначала покрывать суммы удержания по Medicare и только потом могут добавлять покрытие по лекарствам, что несомненно ограничивает разнообразие вариантов страхования приобретения медикаментов для пожилых граждан.

Причины и следствия межстрановой дифференциации цен

Что касается дифференциации цен в международном масштабе, то она обусловлена иными причинами. Но эта ситуация, естественно, чревата для США политическими последствиями.

В большинстве зарубежных государств, включая все страны-участницы Европейского Союза (ЕС), государство либо само обеспечивает медицинское страхование (как в Великобритании и Италии), либо жестко регулирует квазичастные фонды социального страхования (как в Германии, Франции и Нидерландах). Государственное ведомство, являющееся единственным покупателем (и регулятором) медицинских товаров и услуг, обладает монопсонией или возможностью устанавливать цены. В случае с фармацевтической продукцией монопсонист сталкивается с сильным соблазном «проехаться безбилетником», т.е. компенсировать только предельные издержки, возникающие в его стране — затраты на НИОКР пусть покрывают другие страны. Если речь идет о небольшом государстве, представители регулирующего органа могут вполне резонно заявить, что неоплата расходов на НИОКР мало отразится на будущем предложении лекарств в этой стране. Однако все больше стран начинают регулировать внутренние цены на медикаменты на основе зарубежных цен, что усугубляет проблему «безбилетника» и подрывает возможности фармацевтических компаний в плане сегментирования мирового рынка по национальному признаку.

Фармацевтическая индустрия в большей степени, чем другие отрасли, уязвима перед лицом монопсонии регулирующих органов. Например, большинство формул ценообразования в электроэнергетике направлено на получение разумной отдачи от капитала, поскольку капиталовложения ограничены данной местностью или страной, и платить должны местные пользователи, чтобы обеспечить себе бесперебойный доступ к данной услуге. Однако затраты на НИОКР в фармацевтике не имеют такой привязки к конкретной стране — отсюда и проблема «безбилетника».

Мало того, поскольку большинство транснациональных фармацевтических компаний предлагают в каждой конкретной стране широкий набор продуктов (и еще больше готовят для выхода на рынок), регулирующие органы могут в течение нескольких лет поддерживать цены на некоторые из этих изделий на уровне, не покрывающем даже конкретные для данной страны предельные издержки, не опасаясь, что фирма покинет данный рынок. Однако в конечном итоге монопсония ограничивает инновации и конкуренцию в фармацевтической отрасли, сокращая базу распределения затрат на НИОКР.

Разница в ценах не означает перераспределения затрат

Часто утверждается, что разница в ценах представляет собой перераспределение затрат. В «особом мнении» о межстрановых различиях цен на лекарства делается вывод: «Судя по всему, производители занимаются «перераспределением издержек». Они устанавливают низкие цены для потребителей из Канады и Мексики, и при этом, похоже, компенсируют убытки за счет куда более высоких расценок для пожилых граждан и других индивидуальных потребителей в США». Или, как отмечал в 1992 году сэр Леон Бриттан (Brittan), «фармацевтические компании часто бывают готовы продавать свою продукцию в странах с низкими ценами на лекарства, поскольку все понесенные за счет этого убытки они возмещают за счет продаж в странах с высокими ценами».

На самом деле перераспределение затрат несовместимо с рациональным поведением фирмы, ориентированной на получение максимальной прибыли. К примеру фирма, обслуживающая две отдельные категории потребителей (назовем их А и Б), различающиеся по уровню ценовой чувствительности, увеличит свои чистые доходы за счет установления различных цен для А и Б. Если речь идет об уже существующей на рынке продукции, а группа А обладает меньшей ценовой чувствительностью, чем группа Б, фирма установит более высокие цены для А. Если ценовая чувствительность группы Б еще больше усилится, фирма снизит цены для нее. Но цена для группы А при этом останется неизменной, поскольку ее повышение снизило бы прибыль компании. Аналогичным образом, клиенты, связанные со схемами управляемого медицинского страхования, могут получать большие скидки, чем другие потребители, но эти скидки не сопровождаются повышением цен для последних.

Представим себе, что эта же фирма решила разработать новый препарат. Если компания руководствуется простым правилом чистой текущей стоимости, она предпримет эту разработку в том случае, если ожидаемые совокупные доходы от нового продукта будут как минимум не меньше совокупных затрат. Если пользователи, покупающие продукт по сниженным ценам, компенсируют предприятию производственные издержки и хотя бы часть затрат на НИОКР, цены для других потребителей тоже будут ниже, чем в отсутствие ценовой дискриминации.

Одним словом, утверждения о перераспределении затрат основываются на таких моделях поведения фирм, которые несовместимы с их главной целью — получением максимальной прибыли. Ценовая дискриминация в данном контексте почти со стопроцентной вероятностью способствует общему благосостоянию потребителей. Если от фирм потребуют реализовывать их продукцию по единообразной цене, потребители, обладающие высокой ценовой чувствительностью, будут платить за лекарства дороже, тем самым фактически субсидируя покупателей с меньшей ценовой чувствительностью, которые будут приобретать медикаменты по более дешевой цене. Данные исследования ГФКУ, проведенного в 1994 году, и исследования БУК 1996 года подтверждают, что скидки медицинским учреждениям и другим частным клиентам снизились после того, как СЗУБП обязал фармацевтические предприятия предоставлять наиболее выгодные скидки Medicaid.

А как же прибыли?

Независимо от преимуществ дифференциации цен может возникнуть вопрос, не являются ли расценки на фармацевтическую продукцию в целом более высокими, чем это необходимо для покрытия издержек? Иными словами, не получают ли фармацевтические компании чрезмерную прибыль?

Здесь во-первых необходимо отметить, что результаты исчисления прибыли, выполненного по стандартным схемам, завышают ее, поскольку не учитывают объем неосязаемых основных фондов (НИОКР), который в фармацевтической отрасли аномально велик. Во-вторых, сама постановка вопроса о «слишком высоких» прибылях или ценах неконкретна и пожалуй вообще некорректна. В частности, текущие прибыли являются результатом инвестиционных решений по НИОКР, принятых 10-20 лет назад и основанных на весьма неточных прогнозах относительно развития науки, динамики рынков и политической ситуации. При этом реальные прибыли могут как превышать ожидаемые, так и недотягивать до них.

Свободный доступ на рынок фармацевтических НИОКР — а его наличие подтверждается большим количеством «молодых» компаний в этой области — несомненно сократит закладываемые в планы объемы прибылей до уровня, определяемого соображениями конкурентоспособности. Попытки ограничить прибыли «волевым» регулированием цен перекроют этот доступ и обернутся сокращением НИОКР. Таким образом, наилучшим критерием «чрезмерности» текущих прибылей является ответ на вопрос, следует ли считать чрезмерным текущий объем НИОКР. Найти такой ответ крайне сложно — и это несомненно выходит за рамки данной статьи.

Выводы и политические рекомендации

Дифференциация цен и пожилые потребители

В недавних исследованиях по вопросу о ценах на лекарства ценовые различия между США и другими странами, а также в самих США, чрезвычайно преувеличиваются. В этих исследованиях также игнорируются существенные преимущества нерегулируемого дифференциального ценообразования в плане благосостояния потребителей, поощрения инноваций и усиления конкуренции. С политической точки зрения актуален не вопрос о разнице в ценах, а проблема доступности лекарств для пожилых граждан (и незастрахованных).

Традиционная схема Medicare, следуя старому принципу простого возмещения убытков, не охватывает лекарства, которые прописываются пациенту, если он лечится амбулаторно, а не стационарно. Однако с 1990-х годов большинство страховых планов частных компаний включает покрытие лекарств для таких пациентов. Сегодня примерно 65% пожилых американцев обладают той или иной страховкой на приобретаемые лекарства: либо за счет плана Medicare + Choice, либо за счет плана Medigap, либо через Medicaid (охватывающий пожилых граждан с низкими доходами), либо за счет региональных страховых схем.

Тем не менее, на достигнутом останавливаться нельзя. И вопрос заключается в том, как улучшить положение пожилых (и других) граждан, а не навредить им. Какие здесь имеются альтернативные варианты, и каковы их сравнительные достоинства и недостатки?

Регулирование цен

Любые попытки регулировать цены на фармацевтическую продукцию, исходя из их себестоимости — как предлагал в 1994 году президент Клинтон, — являются произвольными и не отражают реальную ситуацию с затратами. У регулирующих органов возникнет искушение установить цены, компенсирующие только те издержки, которые можно непосредственно связать с изготовлением и поставкой конкретного лекарства в конкретные сегменты рынка. Подобный суженный подход приведет к тому, что цены не компенсируют затраты на НИОКР, а значит, к блокированию инноваций и конкуренции.

Регулирование цен на лекарства столь же не подходит для финансирования фармацевтических услуг для пожилых граждан, как регулирование цен на операции по пересадке сердца не является подходящим способом, чтобы сделать более доступными кардиологические услуги. Любое распространение выплат за лекарства в рамках Medicare, если оно будет основываться на регулировании цен, приведет в долгосрочной перспективе к негативным последствиям для инноваций и конкуренции, а значит, и для потребителей.

Законодательное закрепление скидок

Законопроект HR 664 предусматривает требование о продаже фармацевтической продукции розничным аптекам по самым низким ценам, существующим при федеральных государственных закупках. Если этот законопроект будет принят, он приведет к таким же результатам, как и СЗУБП: другим частным клиентам придется платить за лекарства дороже. Более того, любое снижение отпускных цен вероятнее всего обернется увеличением маржи розничных аптек, а не сокращением стоимости лекарств для пожилых граждан.

Модификация Medicare

Возмещение расходов через традиционную программу Medicare, построенную по принципу «гонорар за услугу», лишь повысит уровень негибкого (нечувствительно к ценам) спроса в рознично-торговом секторе, что приведет к повышению цен для покупателей, расплачивающихся из собственного кармана, но не относящихся к категории пожилых граждан. Добавление «управляемого страхования» к традиционной схеме Medicare приведет, вероятно, к меньшей экономии средств, чем та, что достигается за счет Medicare + Choice, поскольку традиционная схема Medicare не имеет «сети» врачей, которых можно было обязать пользоваться формулярами.

Выбор страхового плана

«Управляемые» планы медицинского страхования в отношении фармацевтической продукции позволяют снизить издержки за счет договоренностей о скидках с производителями и аптеками, а также замены розничных торговых пунктов доставкой товаров по почте. Наилучший способ помочь старикам, не сопряженный с чрезмерными затратами, заключается в том, чтобы дать им возможность выбирать между конкурентными управляемыми частными страховыми планами, в том числе планами Medicare + Choice, как это было сделано в отношении участников Программы медицинского страхования федеральных служащих. Если к традиционной схеме Medicare будет добавлено страхование лекарств, система, позволяющая пожилым американцам выбирать между конкурирующими управляемыми планами, была бы предпочтительнее создания контролирующего органа-монополиста для каждой сферы.

Уровень цен и прибылей

С учетом большой продолжительности процесса разработки и утверждения новых лекарственных средств — и всегда существующей возможности политического вмешательства — перспективы будущих прибылей фармацевтических компаний отличаются высокой степенью неопределенности. Однако до тех пор, пока доступ на рынок НИОКР остается неограниченным, уровень исследовательской деятельности будет корректироваться таким образом, чтобы избежать чрезмерных ожидаемых прибылей.

Вместо того, чтобы сосредоточивать внимание на якобы чересчур высоких прибылях фармацевтических фирм, аналитикам следовало бы заняться оценкой того, насколько действующие законы, нормы и схемы налогообложения способствуют нужным — т.е. не слишком высоким и не слишком низким — объемам инвестиций в НИОКР.

Патриция М. Дэнзон

Danzon P.M. Making Sense of Drug Prices // Regulation. Vol. 23 (2000). № 1.

Рекомендуемая литература

G. Anderson and J-P. Poullier. «Health Spending Access and Outcomes: Trends in Industrial Countries.» Health Affairs 15 (1999): 178.

Patricia M. Danzon. «The Uses and Abuses of International Price Comparisons in Competitive Strategies.» In The Pharmaceutical Industry, edited by R. Helms. Washington, D.C., AEI Press, 1996.

Patricia M. Danzon. «Welfare Effects of Price Differentials for Pharmaceuticals in the U.S. and the EU.» International Journal of the Economics of Business 5 (1998): 301.

Patricia M. Danzon and Jeong D. Kim. «International Price Comparisons for Pharmaceuticals: Measurement and Policy Issues.» PharmacoEconomics 14 (1998): 115.

M. Davis, J. Poisal, G. Chulis, C. Zarabozo, and B. Cooper. «Prescription Drug Coverage, Utilization and Spending among Medicaid Beneficiaries.» Health Affairs, January-February 1999: 243.

W.E. Diewert. «Index Numbers.» In The New Palgrave Dictionary of Economics, edited by J. Eatwell, M. Milgate, and P. Newman. New York: Macmillan, 1988.

European Commission. «Brittan Speech on Pharmaceutical Pricing.» Press release, December 2, 1992.

R. Manning. «Products Liability and Prescription Drug Prices in Canada and the United States.» Journal of Law and Economics 40 (1997): 203.

National Economics Research Associates. The Health Care System in Mexico. London: Pharmaceutical Partners for Better Health Care, 1998.

Novartis Pharmaceuticals, East Hanover, N.J. Pharmacy Benefit Report: Trends and Forecasts, 1998.

Salomon Smith Barney. The Search for Value in Global Pharmaceuticals, 1998.

Standard and Poor. Health Care: Pharmaceuticals, Industry Surveys 19-20. Compiled by Herman Saftlas, December 18, 1997.

Kenneth E. Train. Optimal Regulation: The Economic Theory of Natural Monopoly. Cambridge, Mass.: MIT Press, 1991.

U.S. Congressional Budget Office. How the Medicaid Rebate on Prescription Drugs Affects Pricing in the Pharmaceutical Industry. January 1996.

U.S. General Accounting Office. Prescription Drugs: Companies Typically Charge More in the United States than in Canada. GAO-HRD- 92-110, 1992.

U.S. General Accounting Office. Prescription Drugs: Companies Typically Charge More in the United States than in the United Kingdom. GAO/HEHS-94-29, 1994.

U.S. General Accounting Office. Medicaid: Changes in Best Price for Outpatient Drugs Purchased by HMOs and Hospitals. GAO/HEHS-94- 194FS, 1994.

U.S. General Accounting Office. Pharmacy Benefit Managers: FEHBP Plans Satisfied with Savings and Services, but Retail Pharmacies Have Concerns. GAO/HEHS-97-47, 1997.

U.S. General Accounting Office. Drug Prices: Effects of Opening Federal Supply Schedule for Pharmaceuticals Are Uncertain. GAO/HEHS- 97-60, 1997.

U.S. House of Representatives, Committee on Government Reform and Oversight. Minority Staff Report, Prescription Drug Pricing in the United States: Drug Companies Profit at the Expense of Older Americans, September 25, 1998.