Подопытные мальчики
150 несовершеннолетних участвовали в испытаниях, где им в целях защиты диссертации предложили… мастурбировать. Научный руководитель этой работы — Михаил Коган, уролог с мировым именем
8 декабря 2009 года в конференц-зале Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) состоялось заседание диссертационного совета. Работа*, представленная на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, была выполнена гражданином Ганы Афоко Акисибадеком Алекзом в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Из Ростова вместе с соискателем приехал на заседание в Москву его научный руководитель — ученый, уролог с мировой известностью, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Михаил Коган. Отзывы в итоге звучали самые что ни на есть положительные. Говорилось о большом научном вкладе. О новизне. О практической ценности. Общий тон восхищения неожиданно был нарушен выступлением одного из 18 членов диссертационного совета:
— Впервые за 15 лет я выступаю против работы соискателя. Потому что могу принять любые научные результаты, но в ситуации, когда для их получения нарушен закон, заявляю официально и публично — не могу за них голосовать.
О чем говорил «противник научного прогресса»? Дело в том, что в основу представленной диссертации положены клинические наблюдения над 104 подростками, имеющими исследуемое заболевание (варикоцеле), и 46 подростками, не имеющими урологической патологии, в возрасте от 13 до 17 лет. Одной из задач исследования явилось изучение характеристик эякулята — жидкости, выделяемой при семяизвержении. Способом получения эякулята для выполнения анализа является мастурбация…
— Да, я научный руководитель по этой работе, — ответил мне по телефону из Ростова Михаил Коган. — Я — ученый, и для науки полученные результаты важны.
— Возможно, важны, но мы не будем обсуждать медицинские аспекты, потому что оценки работы очень разные. Речь о методах. Как-то еще можно понять, что для получения результатов можно было привлечь детей, нуждающихся в помощи урологов. Но как согласились работать с вами дети здоровые? Как с ними договаривались? И если они здоровы, то было ли право вмешиваться в их репродуктивную систему?
— Я не должен давать вам эту информацию. Сперма получается путем мастурбации, исследования проводились только на тех мальчиках, у которых уже был опыт мастурбации. С письменного разрешения родителей. При согласии этического комитета. Существуют инструктивные документы Минздрава — правила обследования мальчиков-подростков. Мы их не нарушали…
— Если существуют инструкции Минздрава по поводу подобных обследований мальчиков, особенно не имеющих урологических проблем, именно с методикой их мастурбации, то было бы интересно взглянуть на фамилии людей, которые их подписали, — говорит тот самый единственный ученый, который выступил против обсуждаемой диссертации, доктор медицинских наук, профессор, президент профессиональной организации андрологов России, главный редактор журнала «Андрология и генитальная хирургия» Петр Щеплев. Он объясняет:
— Есть черта, за которую нельзя переходить ни в науке, ни в морали. То, что для взрослых мужчин стандартный анализ, для мальчиков с еще не созревшей половой системой все не так просто… Я посчитал, что нарушены права детей. Если это сделано при согласии родителей, значит, и родители нарушили права своих детей. Я настолько был ошарашен самим фактом таких исследований, что сразу, не задумываясь, сказал, что нарушается закон. Позже юристы подтвердили: можно сразу говорить о статье 135 Уголовного кодекса РФ (о развратных действиях по отношению к несовершеннолетнему).
Его позицию разделяет уполномоченный по правам ребенка в Москве, педагог Евгений Бунимович:
— Если подобные нормы для обследования мальчиков существуют, это означает только одно — такие нормы нужно менять. Есть Декларация прав ребенка, и никакие научные изыскания не могут служить оправданием ее нарушений. Существует этика медицинских исследований, почему она перестала работать? Мы об этом написали письмо президенту Российской академии наук. Корпоративная этика не должна перекрывать человеческую…
Это точно, сведущие люди знают: практически ни одна диссертация не защищается без так называемой корпоративной этики: «Ты сегодня проголосуешь за моего человечка, завтра я тебе помогу». Диссертации идут валом, если один доктор наук доверяет другому, то зачем ему тратить время и вникать в суть, заморачиваться? Подмахнул положительный отзыв — так апробации, которые должны были бы отфильтровывать недопустимые вещи, формализуются.
— Абсурд ситуации, о которой вы мне рассказали, заключается в том, что нельзя сказать, что мастурбация вредна для подростков. Это — абсолютная чушь, это всем ясно. Но, понимаете, просить мальчика делать то, что вызывает сексуальное возбуждение, пусть даже и в целях науки, — безнравственно, — говорит кандидат медицинских наук, советник юстиции, директор Центра психолого-медико-социального сопровождения «Озон» Центрального окружного управления образования Москвы Евгений Цымбал. — Это вторжение в естественное развитие личности. Такая, к примеру, параллель: ученые решили проверить лабильность вегетативной нервной системы — покраснеет школьница, если ее раздеть догола, или нет? Это вмешательство в развитие ребенка… Комиссии по медицинской этике для того и существуют, чтобы подобных вторжений не допускать.
Положительный отзыв на диссертацию был получен от члена-корреспондента РАМН Олега Лорана… Проект заключения, подготовленный членами диссертационного совета Московского клинического института имени М.Ф. Владимирского, подписали: руководитель урологического отделения, заслуженный деятель науки, академик РАМН, профессор Маргарита Трапезникова, главный научный сотрудник урологического отделения, доктор медицинских наук Валерий Дутов и ведущий научный сотрудник того же отделения, доктор медицинских наук Сергей Уренков. В проекте, в частности, говорится, что «практические рекомендации диссертации могут быть использованы в работе врачей, проводящих диспансерные осмотры юношей призывного возраста». «Основные положения диссертационной работы <…> могут быть рекомендованы для применения в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе отделения урологического профиля».
— Это надо останавливать! Представляете, если во всех клиниках страны детей будут склонять к самоудовлетворению? — говорит Петр Щеплев.
Редакции известно, что в настоящее время темой серьезно занимается целый ряд организаций, в том числе Комитет Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению и Генеральная прокуратура РФ.
«Новая» будет следить за развитием событий. Соответствующий запрос мы направили в Минздравсоцразвития — Татьяне Голиковой.
*Под текст
«Сравнительный анализ активного наблюдения и субингвинальной микрохирургии варикоцеле у подростков»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
<…> В основу работы положены клинические наблюдения над 104 подростками, которые проходили обследование и оперативное лечение по поводу варикоцеле на клинических базах кафедры урологии Ростовского государственного медицинского университета урологическом отделении Ростовской городской больницы №4 и урологическом отделении областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону с сентября 2005 года по январь 2008 года. Больные были распределены на две группы в зависимости от тактики ведения <…> Контрольную группу (46 человек) составили подростки без варикоцеле и других заболеваний органов мошонки, проходившие обследование по поводу соматической патологии. <…> Возрастной диапазон больных составил 13-17 лет, средний возраст 15,07±1,08 года. Распределение больных основной группы по возрасту представлено в таблице 2.
Дело специалистов — разбираться в научной ценности работы и решать, действительно ли это было показано и необходимо детям, которые проходили обследование и оперативное лечение по поводу варикоцеле. Речь в статье шла не о том — газета все-таки не медицинский журнал. Речь о здоровых детях, у которых в этой области не было проблем — о так называемой контрольной группе здоровых испытуемых: каким образом их привлекли к экспериментам, на каком основании, по какому праву? Где их нашли: может быть, ученые обратились к своим детям или к детям своих близких и знакомых? Могли бы они, решились бы так поступить? «Двигать науку» на своих, а не на чужих детях?
А зачем? Все проще, здоровая часть испытуемых, «контрольная группа» была у врачей под рукой, это можно понять из автореферата диссертации: «… В основу работы положены клинические наблюдения над 104 подростками, которые проходили обследование и оперативное лечение по поводу варикоцеле на клинических базах кафедры урологии Ростовского государственного медицинского университета, урологическом отделении Ростовской городской больницы № 4 и урологическом отделении областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону… Контрольную группу (46 человек) составили подростки без варикоцеле и других заболеваний органов мошонки, проходившие обследование по поводу соматической патологии…» То есть те, кто лежал в этих же клиниках с другими болезнями…
…Как будто стояло настолько ветхое здание, что только тронули — оно и рухнуло: в интернете загорелись форумы — оттуда полетели обломки оскорблений в адрес врача, который посмел пойти против своего профессионального сообщества, имен прославленных академиков, поддержавших диссертацию (а значит, поддержавших и методы, с помощью которых добывались результаты). Всей своей массой «здание», конечно же, придавило и автора публикации — посыпались обвинения в ханжестве и фарисействе. Почему? Потому что «мастурбация полезна, и те, кто против этого, — ханжи». Полезна — не полезна… Не об этом речь! Дело в том, что обе группы детей — как имеющие урологические проблемы, так и здоровые (в этом смысле испытуемые) — находились в подчиненном, заведомо зависимом положении от врачей и экспериментаторов. А значит, согласие родителей и их собственное согласие не имеют ни юридической, ни моральной силы.
Было бы ханжеством другое — брезгливо отойти от темы в сторону, фарисейством — умолчать о вторжении в интимную сферу детей. Верхом цинизма — не сказать о том, что все ринулись к детям — самые разные люди, чьи вопросы не решены, пытаются их решить за детский счет. Уже сказано: «Как только общество обнаруживает недостаток какого-то качества, тут же немедленно оно пытается его создать в виде отдельного предмета в школе…» Если дети не в школе, а в больнице, их тоже можно использовать — сгодятся для науки.
На форумах и даже, как выяснилось, внутри коллектива редакции «Новой» кто-то считает публикацию позором, говорят, что стыдно даже было принести в дом номер газеты, — им привиделась желтизна… Люди не слышат и не понимают сути, они задают вопрос: «А что такого плохого случилось-то? Что от этих мальчиков убудет?»
Я не знаю, как такие вещи объяснять… Психиатр Евгений Цымбал рассказывал как-то о девочке, которая поступила в реабилитационный центр, которым он руководит, после того как ее на протяжении двух лет насиловал отчим. Выяснилось, что его жена — мама девочки — все это время знала о происходящем, но не хотела развода. Она, во-первых, боялась остаться без финансовых средств, а во вторых — не понимала, что такого плохого происходит, — дочь уже большая, ей даже полезно, пусть лучше дома, чем где-то…
И все-таки объяснять ситуацию, наверное, надо. Сделать это согласились специалисты — психолог и врач.
Доктор психологических наук, профессор психологического факультета МГУ, автор многочисленных научных трудов Дмитрий Леонтьев:
— Вполне вероятно было ожидать, что после публикации о том, как дяди-ученые привлекли детей к своим изысканиям, попросив их для этого мастурбировать, подавляющее большинство нашего общества заговорит о пользе этого факта для детей. Это — от засевшей в головах крепостнической психологии и большевистской идеи революционной целесообразности. Раз надо — зачем еще людей спрашивать? Сотрудники ГАИ могут выстроить живой щит из попавшихся под руку машин граждан, потому что они ловят преступников, врачи могут (право имеют!) использовать больных детей на полное свое усмотрение.
Главный вопрос — кто решает, что вам полезно, а что нет, кому это позволительно? Во всем мире приняты жесткие правила, стандарты учета прав обследуемых, которые не могут быть нарушены, даже когда речь идет о более безобидных тестовых психологических исследованиях. В медицине же эти этические вопросы «использования» пациентов в целях, не имеющих отношения к их лечению, давно перешли из области дискуссий в юридическое поле. Особенно если врач экспериментирует, использует не- нормативные манипуляции — это уже не только вопрос согласия родителей. Это вопрос конституционного права личности — в том числе несовершеннолетнего и в особенности несовершеннолетнего — на свободу от использования другими в своих целях.
В нашем обществе люди задаются вопросом научной ценности диссертации, игнорируя методы, которые были применены. О ценностях надо говорить обязательно, но не только научных — здесь под ударом оказывается ценность неприкосновенности личности. На вопрос: «Какой вред нанесен был учеными мальчикам?» — у меня есть встречный: «А можете ли вы на 100 процентов гарантировать, что нет вреда?» Я утверждаю: вред в виде психологической травмы мог быть нанесен, пусть и сравнительно небольшой доле участвовавших в эксперименте! Это может сказаться не сразу, но вмешательство в интимно-физиологический процесс у кого-то из ребят могло вызвать непредвиденные переживания. Пусть таких всего трое, пятеро — тогда невредно уточнить: психологические проблемы с непредсказуемыми последствиями у скольких мальчиков можно считать приемлемой ценой за новые научные результаты?
Я меньше всего готов подвергать сомнению ценность науки, но дьявол, как всегда, в мелочах — все ли средства хороши? Когда-то нобелевский лауреат Бернард Шоу упрекал другого нобелевского лауреата, Ивана Петровича Павлова: «Если Вы не можете добыть знаний, не мучая собак, обойдитесь без знаний!» Надо сказать, что за прошедшие с тех пор 80 лет условия экспериментирования на животных в развитых странах претерпели значительные изменения в пользу самих животных, что научный прогресс, прежде всего в этих странах, отнюдь не затормозило.
Доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Общества специалистов доказательной медицины, ведущий специалист-эксперт Росздравнадзора Василий Власов:
— Очень важная проблема, и, надеюсь, она поможет читателям не просто поглумиться над врачами, пациентами и журналистами, а задуматься над сложными отношениями между наукой медициной и обществом. Вообще-то я привык к тому, что народ с улицы и даже врачи не чувствуют, что, например, врачу нельзя спать со своими пациентками (пациентами). Т. е. вот в США за это лицензию отбирают, а большинство наших врачей — не чувствуют. И граждане говорят: «Ха-ха! Так по любви лучше лечить будет!» В стране, где всех эксплуатировали, никто не слышал про сексуальную эксплуатацию. Над политкорректностью — смеются. Некоторые даже считают, что нечего врачей учить этике и что общество не имеет права свою мораль диктовать людям в белых халатах с карманами. Между тем общество людское не вчера родилось, и именно оно диктует профессионалам свои правила. Не всегда верно, но диктует: про клонирование человека, трансгенные продукты, атомные электростанции…
Для врачей Всемирная медицинская ассоциация создала Хельсинкскую декларацию, где написано все, что надо знать о защите участников медицинских исследований. Всемирный совет научных медицинских обществ руководство детальное написал в поучение. Все доступно сейчас, правила довольно просты и логичны.
Любое исследование может проводиться на людях только тогда, когда оно не влечет более чем минимального риска. Всякое исследование с его рисками только тогда допустимо, когда изучается достаточно важная проблема, достижение понимания которой окупает связанные с исследованием риски. Исследование должно быть правильно спланировано (дизайн) — иначе оно не может дать надежного доказательного ответа на поставленный вопрос, и потому тратить на него средства и вовлекать людей — аморально. На детях, равно как и на других уязвимых субъектах, можно проводить только такие исследования, которые: а) предназначены для решения важной проблемы детского здоровья и б) не могут быть проведены на других субъектах (не уязвимых — например, на взрослых). Всякое исследование с участием человека должно проводиться по протоколу, который рассматривается независимым этическим комитетом на предмет того, насколько полно защищены права участников исследования. Дополнительная защита детей должна обеспечиваться испрашиванием информированного согласия у родителей. Независимо от мнения родителей мнение ребенка должно быть уважаемо, а в случае исследования, не являющегося частью лечебного процесса, мнение ребенка не может быть преодолено мнением родителя (законного представителя)
Достаточно прочитать этот краткий перечень требований, чтобы понять: исследование спермы в связи с наличием или отсутствием варикоцеле и его лечением не отвечает им. Оговоримся: автореферат диссертации, который нам доступен, несет неполную информацию. Варикоцеле как проблема для здоровья — элементарна. Нет достаточных оснований предполагать существенное влияние этого состояния на здоровье, в том числе плодовитость мужчины. Корреляция между варикоцеле и бесплодием есть, а причинная связь бесплодия с варикоцеле — не доказана. Это как, например, известно, что люди, ездящие на «Порше», чаще живут в хороших домах. Однако глупо покупать «Порше» в надежде, что от этого появится дом. То, что урологи оперируют при варикоцеле, не является доказательством того, что такие операции полезны.
Проблема бесплодия, даже если она существует в связи с варикоцеле, относится не к детям, а ко взрослым. Есть ли доказательства того, что операции при варикоцеле полезны? Косвенных — множество. Но хорошее доказательство получается только при контролируемом эксперименте. В нем берут ОДИНАКОВЫХ пациентов, и одних из них оперируют, а других — лечат без операции. Потом сравнивают результаты. Такие исследования проводились, хотя и не очень много. Обобщение всех таких доказательных исследований говорит: операции при варикоцеле НЕ улучшают плодовитости. Поэтому перенос исследований на подростков нуждается в каком-то исключительно серьезном обосновании, которого мы не видим. Дизайн этого исследования упрощенный, и поэтому оно не может дать убедительного ответа на поставленные вопросы. Это еще более нарушает баланс между научной пользой и возможным вредом.
Я с трудом могу представить себе этический комитет, который одобрил протокол такого исследования. Я не могу представить себе, чтобы родители, получив информацию о том, что их ребенок не нуждается в анализе спермы, а входит в контрольную группу, что его участие в исследовании добровольно и может быть прекращено в любой момент без каких-либо последствий для него и для оказания медицинской помощи, дали бы согласие на такую процедуру. Нет, могу: родители могут дать такое согласие и ребенок согласится, если родителей вынудить угрозой, а ребенка обмануть, сказав, что это «нужный анализ». Вероятнее всего, что форм информированного согласия с подписями родителей, давших согласие, исследователи не смогут представить. Во всяком случае, в автореферате о согласии на участие в исследовании и одобрении его этическим комитетом не сказано ни слова, хотя об этом сообщают даже в коротких статьях.
Именно потому что больные и их представители легко манипулируемы, так важна роль врача, который должен быть в первую очередь защитником своего пациента. Именно так записано у Гиппократа. Детям не повезло в том, что их врачи, планируя исследование, пренебрежительно отнеслись к возможным проблемам.
Альтернативное мнение по поводу диссертации
«У человека до 15 лет включительно происходит рост объема яичек»
«Окончательный объем яичек определяет продукцию спермы»
(Э. Нишлаг, Г.М, Бере, руководство «Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. 2005 г. стр. 33.).
Комментарий: Эта книга является основным и лучшим руководством по репродуктивному здоровью мужчны в мире. Авторами ее являются 29 известнейших ученых всего мира. Редактор — Эберхард Нишлаг, непререкаемый авторитет в области мужской репродукции – директор института Репродуктивной медицины (Мюнстер), президент и создатель общества по изучения старения мужского организма. В Германии эта книга была издана в 2001 году издательством Springer , в 2005 году переведена и издана на русском языке издательством «Медицинское информационное агентство». под редакцией академика РАН и РАМН , профессора Дедова И.И.
1. Автор у всех 100% исследуемых подростков выявил атрофию (уменьшение объема яичек) по сравнению с нормой и в выводах диссертации это связывает с заболеванием — варикоцеле. Подобное заключение ошибочно по своей сути, потому что у подростков это не атрофия, а физиологическое недоразвитие яичек!!! вследствие незавершенного возрастного полового созревания. (см. ссылку на руководство).
2. Является некорректным интерпретация спермиограмм у подростков, находящихся в разных стадиях пубертата (полового созревания). Эти показатели могут и должны отличаться от нормы, потому что спермиогенез у них еще окончательно не сфомирован. Выводы диссертации, основанные на этих показателях априори неверны!!!
3. Самое важное — не атрофия яичек, а их возрастное недоразвитие, а также отклонения от нормы в спермиограмме вследствие незавершенного спермиогенеза явились ключевыми показаниями для необоснованного хирургического вмешательства !!! у подростков. Эта методологическая ошибка, а может откровенная безграмотность исполнителей!!! привела к тому, что на основании заведомо ошибочных или ложных данных, когда проявления физиологической незрелости подростков были фактически подменены якобы последствиями болезни варикоцеле.
Таким образом, ради научного эксперимента фактически сознательно путем подмены показаний для операции подросткам выполнялись заведомо ненужные!!!, необоснованные!!! а значит опасные для здоровья хирургические вмешательства!!!
Реакция
В редакцию «Новой» на имя главного редактора пришло письмо, которое подписали: директор Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, председатель диссертационного совета, член–корреспондент РАМН, лауреат Государственных премий и премий Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Оноприенко и президент Российского общества урологов, Герой Социалистического Труда, лауреат государственных премий, академик РАМН, доктор мед. наук, профессор Н. А. Лопаткин.
«…Г-жа Г. Мурсалиева изложила точку зрения на весьма сложную проблему только одного из участников дискуссии, проигнорировав мнение остальных, более компетентных ученых, чьи научные достижения высоко оценены как в нашей стране, так и за рубежом…»
От редакции: Но в той же публикации приведено интервью ученого, уролога с мировым именем, доктора медицинских наук, профессора Михаила Когана.
«П.А. Щеплев дает гневную отповедь «влиятельным профессорам из Москвы и Ростова». Мы готовы предоставить в ваше распоряжение копии статей, опубликованных в журнале « Андрология и генитальная хирургия» за 2009 год. В этих статьях приводятся данные аналогичных исследований, которые, однако, не вызвали его гневной филиппики как главного редактора».
От редакции: По данным Щеплева, в названном журнале, которым он руководит, была научная статья по аналогичной теме, где речь шла о взрослых испытуемых, а не о 13—15-летних детях.
«…Дело в том, что именно после проведенного в Ростовском медуниверситете исследования и стало возможным устранить существующий медицинский и юридический парадокс, не прибегая в дальнейшем к забору спермы для исследования у подростков с варикоцеле. Об этом, кстати, и говорится в решении ученого совета МОНИКИ (а не в «проекте решения», который был роздан всем членам совета, в том числе и П.А. Щеплеву…)»
От редакции: Проект решения диссертационного совета, подписанный акад. Трапезниковой М.Ф., д.м.н. Дутовым В.В., д.м.н. Уренковым С.Б., был принят прямым голосованием. И если в диссертационном совете имеется решение другого содержания, значит, это — не законно.
«…Г-жа Мурсалиева смешивает понятия корпоративной этики и коллегиальности… Считаем, что в статье ставится под сомнение профессионализм и человеческая порядочность всех тех ученых-медиков, кто поддерживал диссертационную работу доктора Афоко».
От редакции: В статье ставятся под сомнение методы, к которым прибегли автор диссертации и его научный руководитель. ОСОБЕННО ОСТРО ВОПРОС КАСАЕТСЯ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ИСПЫТУЕМЫХ — детей, у которых не было проблем по теме, которой посвящена диссертация.
«…Гневный пафос статьи лучше бы направить на вдумчивое обсуждение проблемы, которая, безусловно, еще не решена. Давайте организуем круглый стол, материалы которого опубликуем на страницах вашего издания…»
От редакции: «Новая» поддерживает последнее предложение. Предлагаем и тему обсуждения: «Работа этических комитетов при клинических испытаниях».
