Оптимизация коечного фонда
Гузель Улумбекова, доктор медицинских наук,
председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству
Мой ответ Высшей школе экономики:
Московские «реформы» здравоохранения» ошибочны и не имеют под собой реальных научных оснований
Хорошо понимаю, как серьезно задело уважаемых мною коллег профессоров ВШЭ С.И. Шишкина и И.М. Шеймана то, что я связала их рекомендации отечественному здравоохранению с московскими реформами и отраслевой «Дорожной картой».
«Дорожная карта» — это программа по поэтапному совершенствованию оплаты труда медицинских работников, в том числе за счет средств, полученных в результате сокращения объемов стационарной и скорой медицинской помощи (утверждена Распоряжением Правительства РФ № 2190-р от 26 ноября 2012 г.) и сопровождается инструкциями Минздрава по ее исполнению.
Рекомендации ВШЭ изложены в «Итоговом отчете о результатах деятельности экспертных групп по проведению оценки эффективности расходов федерального бюджета и представлению предложений по их оптимизации»(далее — Отчет).
Не будем обращать внимания на ненаучный тон, который позволили себе профессора ВШЭ в статье «Оптимизация коечного фонда в Москве: правы ли критики» («Медицинский вестник» от 11 декабря 2014 г.). Когда задето честолюбие, так бывает. Но в данном случае коллегам из ВШЭ бессмысленно обижаться и оправдываться, ведь Отчет и «Дорожные карты», хоть и не совпадают по дате на несколько месяцев, но абсолютно близки по сути! Да и какая разница, кто у кого заимствовал идеи по оптимизации российского здравоохранения, Минздрав у ВШЭ или ВШЭ у Минздрава. Дело уже сделано, особенно в Москве, на очереди другие регионы.
Но сегодня — не время для мелких разборок. Сегодня нам, организаторам здравоохранения и экспертам, необходимо объединить усилия, чтобы не допустить снижения расходов на бесплатную медицинскую помощь и дальнейшего «разбазаривания» мощностей государственной системы здравоохранения. В 2015 году расходы на Программу государственных гарантий, из которой финансируется вся бесплатная медицинская помощь в стране, сокращаются как минимум на 30% в сопоставимых ценах по сравнению с 2014 годом. Надеюсь, что в вопросе неснижения государственных расходов на медицинскую помощь нам с коллегами из ВШЭ по пути.
Однако, когда обсуждаются такие важные вопросы, как реформа здравоохранения, должна быть абсолютная ясность. В запале и с легкостью приведенные квазинаучные выводы, растиражированные в «дорожных картах», отчетах и уже активно реализуемые на практике, например в Москве, стоят здоровья и жизни сотен тысяч российских граждан.
Профессора ВШЭ оправдывают московские реформы, однако, как видно из вышеназванного отчета, не до конца понимают базовых балансов в организации медицинской помощи населению и глубины сложившихся проблем в отрасли. Как следствие, подавляющее большинство их рекомендаций неприемлемы для российского здравоохранения. Именно поэтому я обязана привести в ответ научные аргументы, и еще раз показать, что московские «реформы» здравоохранения» ошибочны и не имеют под собой реальных научных оснований.
Но прежде хочу дать определения основных макроэкономических характеристик, которые будут использованы в моих научных аргументах. ВВП — валовой внутренний продукт; ВРП — валовой региональный продукт; ППС — паритетная покупательская способность.
О базовых балансах в системе здравоохранения
Баланс между смертностью населения и потоками пациентов. О потоке заболевших можно судить по уровню смертности населения (самый надежный статистический показатель). Ни у кого ведь не вызывает сомнения, что в 90% случаев человек сначала заболевает, и только затем умирает. От внешних причин, т.е. не связанных с острым или хроническим заболеванием, в РФ умирает только 10% населения, при этом каждая третья из этих смертей связана с несвоевременностью оказания медицинской помощи. Поэтому естественно, «раз у нас больше смертей, то и потребность в медицинской помощи выше (т.е. больше заболевших)» по сравнению с более благополучными странами Европы. И сомнений в том, что в РФ больше больных людей в расчете на 100 тыс. населения по сравнению со странами ЕС, быть не может!
Для справки: стандартизованный показатель смертности в РФ на 40% выше, чем в «новых» странах ЕС (соответственно — 1 147 и 816 на 100 тыс. населения), и в 2,2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно — 1 147 и 523 случая на 100 тыс. населения).
Баланс между потоками пациентов и мощностями сети здравоохранения. Чем больше поток заболевших, т.е. нуждающихся в медицинской помощи, тем больше должны быть мощности системы здравоохранения, которые в первичном звене определяются обеспеченностью врачами, в стационарном — койками. Чтобы обслужить поток заболевших, должно быть достаточное число врачей и коек. Если обеспеченность врачами и/или койками снижается, то соответственно снижается пропускная способность медицинских учреждений, а значит, снижается и доступность медицинской помощи. Могу согласиться с ВШЭ, что большинство пациентов должны получать лечение в первичном звене здравоохранения. Но только при условии, что там есть достаточное число врачей. Скопировано с Medvestnik.ru. Поэтому, прежде чем сокращать общий коечный фонд, необходимо обеспечить первичное звено врачами, а пациентов — бесплатными лекарствами. В противном случае больные люди не смогут получить необходимую помощь ни у участкового терапевта, ни в стационаре. А у нас именно так и происходит!
Для справки: в РФ обеспеченность врачами участковой службы на 40% ниже от расчетного норматива (соответственно — 67 тыс. вместо необходимых 107,5 тыс.) и за последние 2 года сократилась еще на 8% как раз вследствие усердного исполнения «дорожных карт». А обеспеченность бесплатными лекарствами по рецепту врача в расчете на душу населения в год, т.е. государственные расходы в РФ — в 3,6 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС в среднем (соответственно — 55 и 200 $ППС).
Баланс в структуре коечного фонда. В странах ЕС все койки делятся на койки активного (интенсивного) лечения, на которых пациент находится в среднем 5—6 дней; койки для больных психическими заболеваниями; койки реабилитации и койки длительного ухода (паллиативные и сестринские). Поэтому, прежде чем начать сокращение коечного фонда (а не после), необходимо сначала предусмотреть организацию работы всех этих видов коек (обучить кадры, оснастить оборудованием, обеспечить финансирование). Это позволит эффективно использовать имеющийся коечный фонд при одновременном повышении качества медицинской помощи. Но ведь этого не было сделано!
Для справки: в РФ обеспеченность койками реабилитации в 5 раз ниже, чем в «старых» странах ЕС в среднем (соответственно — 0,1 и 0,5 на 1 тыс. населения), коек паллиативных и сестринских, вместе взятых, — в 2,6 раза ниже (соответственно — 0,16 и 0,42).
Баланс между государственными расходами на здравоохранение, мощностями сети и объемами бесплатной медицинской помощи.Обеспеченность врачами и койками также зависит от финансовых возможностей государства. Если государственные средства ограничены, то это означает, что возникают сложности с обеспечением сети здравоохранения достаточным числом и врачей, и коек. Дефицит средств также ограничивает возможности для бесплатного лечения пациентов и загрузки существующих мощностей здравоохранения. Как следствие, если у пациентов нет средств на лечение за свой счет, а это абсолютное большинство граждан РФ, то они ждут своей очереди на плановые операции, а имеющиеся мощности — койки и закупленное дорогостоящее оборудование — простаивают. В результате здоровье пациентов, естественно, ухудшается, а мощности сети используются неэффективно.
Для справки: в 2014 г. государственные расходы на здравоохранение в РФ составят только 3,5% ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, имеющих близкий с РФ ВВП на душу населения в год (Венгрии, Польше, Словакии, Чехии — 23—25 тыс. $ППС). Они тратят на бесплатную медицинскую помощь 5,4% ВВП. Как следствие, в РФ объемы бесплатной медицинской помощи в расчете на 100 тыс. населения в год в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС. Например, операций восстановления проходимости сосудов сердца (стентирование и АКШ вместе) мы делаем в 2,8 раза меньше, чем у них (соответственно — 89,4 и 253,1 на 100 тыс. населения в год).
По вышеизложенным причинам никак не могу разделить тезис профессоров из ВШЭ, что «причины высокой смертности в нашей стране от сердечно-сосудистых заболеваний не в нехватке коек в стационарах, а в недостаточном уровне качества работы амбулаторного звена и в первую очередь участковых врачей-терапевтов». Причины высокой смертности в РФ связаны, во-первых, с отсутствием массовых государственных профилактических программ; во-вторых, с нехваткой врачей в первичном звене; в-третьих, с недостаточным обеспечением населения бесплатными лекарствами, а также, с низким объемом бесплатной медицинской помощи в стационарах. Главной причиной остается недостаточное финансирование!
Трудно даже предположить, что сподвигло уважаемых коллег при таком состоянии российского здравоохранения рекомендовать сэкономить за счет сокращения коек, кадров и объемов бесплатной медицинской помощи, как это сделано в отчете ВШЭ и «дорожных картах»!
О том, с какими странами сравнивать Россию и Москву
По большинству показателей мы сравниваем РФ с «новыми» странами ЕС[3] в среднем, или с четырьмя из них (см. выше), которые имеют сопоставимый с РФ ВВП на душу населения в год[4], т.е. так же экономически развиты. Москву надо сравнивать со «старыми» странами ЕС в среднем, поскольку ВРП Москвы в расчете на душу населения в год даже выше, чем ВВП «старых» стран ЕС (соответственно — 49 и 42 тыс. $ППС), т.е. экономические возможности Москвы на уровне этих стран и даже выше.
Для проведения сравнений по обеспеченности койками и дальнейших расчетов желательно использовать «старые» страны ЕС. У них за прошедшие 15 лет, благодаря внедрению современных технологий лечения, произошло медленное (на 1,3% в год) сокращение обеспеченности койками на 20% (с 6,0 и до 5,0 на 1 тыс. населения). Аналогичный процесс проходил и в «новых» странах ЕС — за этот же период там коечный фонд сократился также на 20% (с 7,6 до 6,2 на 1 тыс. населения). В результате сегодня в этих странах ЕС сложился оптимальный баланс между потоками заболевших и обеспеченностью койками, а также произошло выделение в структуре коечного фонда коек реабилитации и коек длительного лечения. Для расчетов мной были выбраны «старые» страны ЕС, как имеющие более высокую производительность коек (или коэффициент отношения числа пролеченных больных к числу коек).
Не могу согласиться с ВШЭ, что в данном случае показатели Германии не интересны для сравнений с российскими. Еще как интересны! В Германии по сравнению с другими странами ЕС сложились самые низкие сроки ожидания плановых госпитализаций — 1 месяц. Это именно те нормативные сроки, которые поставлены в российской Программе государственных гарантий на 2014—2016 гг. (30 дней). Не потому ли в Германии самые короткие сроки ожидания операций, что обеспеченность койками у них на 9% выше, чем в РФ (соответственно — 8,3 и 7,7 на 1 тыс. населения)?
И самое главное, о чем нужно помнить, сравнивая мощности российской системы здравоохранения со странами ЕС, — что необходимо делать поправку на большее число больных людей в нашей стране по сравнению с ними. А также на необходимость приведения государственного финансирования в РФ на уровень сравниваемых стран хотя бы в доле ВВП. И, конечно, применять международную методологию классификации и учета коек (по ВОЗ и ОЭСР). Например, при расчетах не учитывать койки, находящиеся на ремонте, о чем забывают коллеги из ВШЭ.
Этот и другие вопросы по классификации, расчету необходимого числа коек, а также предельным срокам ожидания плановых вмешательств, подробно изложены в моей брошюре «Об обеспеченности коечным фондом в РФ в среднем, Москве, странах ЕС и Германии и время ожидания пациентами медицинской помощи».
Как обеспечена Москва койками и врачами
В московском здравоохранении сложилась критическая ситуация из-за необдуманных преобразований, проводимых на основании абсолютно неверных выводов о том, что мощности системы здравоохранения избыточны. Сегодня обеспеченность коечным фондом в Москве на 34% ниже, чем в РФ в среднем, и на уровне «старых» стран ЕС (соответственно — 5,1 в 2014 г.; 7,7 и 5,0 на 1 тыс. населения). При этом число больных в Москве как минимум на 40% выше, чем в этих странах, потому что настолько же выше смертность (соответственно — 751 и 523 случая на 100 тыс. населения).
На этом фоне обеспеченность койками реабилитации почти в 3 раза меньше по сравнению со «старыми» странами ЕС (соответственно — 0,18 и 0,51 на 1 тыс. населения), а койками паллиативного лечения, сестринскими и геронтологическими, вместе взятыми, — в 2,5 раза меньше (соответственно — 0,17 и 0,42 на 1 тыс. населения).
Не могу согласиться с утверждением экспертов из ВШЭ: «приводя данные по Москве, она (Г.Э. Улумбекова) их занижает, указывая на обеспеченность койками только по больничным учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения Москвы». Никак не занижаю, уважаемые коллеги! Потоки москвичей, которые не лечатся на койках Департамента, составляют около 300 тыс. пациентов в год (60—70% от всех пролеченных пациентов на федеральных и ведомственных койках в год). И этот поток с лихвой перекрывается дополнительным потоком пациентов, которые лечатся на койках департамента. Он складывается из приезжих — около 340 тыс. пациентов в год. Из этого следует, что уповать на федеральные и ведомственные койки в Москве не следует, они не сокращают поток пациентов на койки в структуре департамента. Так что данные Росстата — 9 коек на 1 тыс. населения, которые приводят коллеги из ВШЭ в оправдание действий руководства московского здравоохранения, ошибочны, поскольку учитывают федеральные и ведомственные койки.
В первичном звене здравоохранения ситуация в Москве хуже, чем в регионах РФ. Обеспеченность врачами участковой службы в расчете на 1 тыс. населения в столице на 18% ниже, чем в РФ в среднем (соответственно — 0,39 и 0,47 на 1 тыс. населения), и как минимум на 50% не обеспечивает расчетный норматив. Обеспеченность всеми практикующими врачами (без стоматологов и санитарно-эпидемиологической группы) — на 12% ниже, чем по РФ в среднем (соответственно — 3,2 и 3,6 на 1 тыс. населения). При этом совершенно неоправданно происходит сокращение врачей стационаров. В развитых странах на 1 койку «активного лечения» приходится 0,5—0,7 штатной должности врача, а в РФ и Москве по нормативу — 0,07—0,1, это в 7 раз меньше!
Государственные расходы на здравоохранение в Москве мизерные — 2,4% ВРП, что характерно для таких стран, как Таджикистан, Камбоджа, Вьетнам, Папуа-Новая Гвинея. В результате проводимых «реформ» в Москве за 3 последних года (2011—2013 гг.) произошло резкое снижение доступности и качества бесплатной медицинской помощи для населения — объем платных медицинских услуг вырос почти в 2 раза (с 45,9 до 86,1 млрд руб.). А показатели здоровья не улучшаются. Общий коэффициент смертности в Москве сохраняется на уровне 9,7 случая на 1 тыс. населения (за 10 месяцев 2014 г. он также составил 9,7).
Это свидетельствует о том, что действия руководства московского здравоохранения неэффективны. Как вы думаете, коллеги, можно ли в таких условиях продолжать снижение мощностей здравоохранения в Москве?
Об отчете ВШЭ и «Дорожной карте»
Признаюсь, очень бы хотела, чтобы не было: ни отчета ВШЭ, разработанного весной 2013 г. по просьбе Минфина, ни Приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г. за № 1706 о реализации «дорожных карт», ни повторного Письма Минздрава от 11 марта 2014 № 16-3/10/1-1084 о внесении изменений в эти «дорожные карты». Суть их одна, и она вредна для российского здравоохранения, судите сами:
Из итогового отчета ВШЭ:
Об экономии средств за счет сокращения всех видов бесплатной медицинской помощи (стр. 532 отчета): «…Расчетная экономия по секторам здравоохранения в 2018 г. составит: амбулаторно-поликлиническая помощь — 31,7 млрд руб. при сокращении годовой потребности в числе врачебных посещений на 9,3%; стационарная помощь — 117,2 млрд руб. при сокращении годовой потребности в койко-днях на 19,4%; скорая медицинская помощь — 14,8 млрд руб. при сокращении годовой потребности в вызовах скорой медицинской помощи на 20%».
О сокращении объемов медицинской помощи в стационарных условиях и замещении их диспансерными мероприятиями (стр. 494 отчета): «Таким образом, экономия от снижения потребности в стационарной помощи, в том числе за счет совершенствования диспансерного метода ведения больных врачами первичного звена медицинской помощи и внедрения программ управления хроническими заболеваниями, в 2018 г. может составить 17,8 млрд руб.».
О том, что расчеты ВШЭ оправдывают ожидания «дорожных карт» по экономии средств за счет сокращения объемов бесплатной медицинской помощи и наращивания платных медицинских услуг (стр. 576): «Программа (или «дорожная карта») определяет, что не менее трети необходимых ресурсов для повышения оплаты (труда) медиков должно быть обеспечено за счет реализации мероприятий по проведению структурных реформ в соответствующих отраслях, реорганизации неэффективных организаций и программ… Полученные в итоге оценки (ВШЭ) свидетельствуют, что доля мероприятий по повышению эффективности и приросту доходов от платных услуг в необходимом приросте расходов на повышение оплаты труда в течение планового периода составит от 13% до 27%…».
Об идее с семейными врачами (только вот где взять врачей и зачем ломать уникальную педиатрическую службу?), стр. 496 отчета: «Перераспределение объемов амбулаторной помощи целесообразно начать уже в 2014 г., развернув программы массового переобучения участковых врачей и ускорения подготовки врачей общей практики. Первые результаты можно получить через 3—4 года и даже ранее, если создать условия для перехода на модель практики семейного врача (общей практики)…».
О том, почему руководство московского здравоохранения передает здания лечебных учреждений в частные руки (стр. 546 отчета): «…именно для сферы здравоохранения целесообразно … использование прежде всего модели, предусматривающей передачу объектов здравоохранения в управление частным управляющим компаниям … и в долгосрочную аренду…».
Из вышеупомянутых Приказа и Письма Минздрава (почти все то же, что и в отчете)
В прилагаемой к «дорожной карте» таблице с целевыми значениями показателей указано, что с 2013 по 2018 годы необходимо сократить расходы на скорую медицинскую помощь на 15%, на стационарную — на 17% (в доле от всех расходов на Программу государственных гарантий). Но поскольку все расходы на эту Программу сокращаются, то это означает, что средства будут сокращены на еще большую величину.
О сокращении коечного фонда: «При формировании мероприятий структурных преобразований необходимо отразить результаты оптимизации оказания медицинской помощи в стационарных условиях: снижение общего числа коек …, сокращение средней длительности пребывания больного на койке и интенсификациюсредней занятости койки в году по профилям коек».
О том, что некоторые регионы плохо исполняют «дорожные карты»: «…региональные «дорожные карты» субъектов Российской Федерации не в полной мере предусматривают рекомендованный отраслевой «дорожной картой» комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности деятельности сети и реорганизацию структуры неэффективных учреждений, увеличение доходов от приносящей доход деятельности, оптимизацию численности работающих (!)…».
Об укрупнении больниц, сокращении коек и развитии диспансеризации: «… оптимизация структуры отрасли путем объединения маломощных больниц и поликлиник и создания многопрофильных медицинских центров, системы диспансеризации населения и развитие патронажной службы для проведения активных посещений к хроническим больным на дому».
И Минздрав, и ВШЭ, давая свои рекомендации по сокращению объемов скорой и стационарной помощи якобы из-за наличия необоснованных госпитализаций (они оценивают их в 30%), напрочь забыли о том, сколько пациентов ждет обоснованной госпитализации (их число как минимум должно возрасти в 3 раза). Они забыли о том, что врачей в первичном звене (хоть участковых, хоть общей практики) катастрофически не хватает ни для патронажа, ни для диспансеризации, ни для оказания неотложной помощи. У этих врачей нет времени даже на повышение квалификации, потому что каждый работает за двоих, обслуживая по два участка. И о том, что эффективный контракт в ситуации дефицита кадров сам будет неэффективным! И уж совсем бессмысленно в ситуации дефицита финансовых средств в здравоохранении уповать на частные компании. Ведь частникам надо хорошо платить, а средств не хватает, чтобы поддерживать даже свои государственные медучреждения!
Остается только сожалеть, что майские Указы Президента, направленные на повышение доступности бесплатной медицинской помощи, исполняются так непрофессионально.
В чем могу принять замечания ВШЭ, но сути это не меняет
Принимаю только два замечания коллег. Первое, что они не предлагали сократить время пребывания пациента на койках до 5—6 дней, как в Европе. На эту тему высказывался Л.М. Печатников, активно реализующий другие рекомендации из отчета ВШЭ. Второе, в части интенсификации работы койки. По этому вопросу эксперты ВШЭ рекомендовали действительно только сокращать среднюю длительность пребывания пациента на койке (что тоже не совсем верно при дефиците врачей в первичном звене и отсутствии должного числа коек реабилитации и сестринского ухода) и не писали о необходимости увеличения числа дней работы койки в году. Это рекомендовал Минздрав в отраслевой «дорожной карте», аж до 331,5 дня работы в году. Но это все равно неверно, поскольку грозит рисками роста внутрибольничной инфекции.
На чем нам надо сосредоточить усилия
Президент страны В.В. Путин в недавнем послании Федеральному собранию РФ подтвердил, что к 2018 г. должна быть достигнута цель по увеличению ожидаемой продолжительности жизни наших граждан до 74 лет. Для этого необходимо, чтобы объемы бесплатной медицинской помощи не снижались, чтобы мощности системы здравоохранения не сокращались и чтобы объемы государственных расходов были увеличены. Одновременно в условиях дефицита средств необходимо разработать программу действий с выделением приоритетов и экономным отношением к бюджетным средствам. Предлагаю объединить усилия.
P.S.: Что касается московских «реформ» и дальнейшего «разбазаривания» мощностей системы здравоохранения РФ, то вызывает недоумение позиция коллег ВШЭ: «… сокращение коечного фонда и числа больниц — это не столько средство экономии, а прежде всего способ повышения качества медицинской помощи… Мы не отказываемся от этих слов сегодня».
Если приведенные выше цифры еще кого-то не убедили, может быть, это письмо Т.С. Любавиной, пришедшее мне по электронной почте, заденет струны вашей души?
«Мой отец воевал 4 года и погиб за 2 месяца до победы в Великой Отечественной войне. Наше поколение восстанавливало страну от разрухи, на наши налоги строились больницы, школы, детские сады. Г-н Печатников, вы отнимаете у нас последнее право на достойную старость. Ну убейте меня, чтобы я не страдала от болей. Лечить-то некому и негде»…
[3] «Новые» страны Евросоюза — это европейские страны бывшего соцлагеря и страны Балтии, вошедшие в ЕС после мая 2004 г. (12 стран: Венгрия, Чехия, Польша, Словакия, Словения, Эстония, Латвия, Литва, Кипр, Мальта, Болгария, Румыния).
[4] Данные согласно базе ОЭСР за 2013 г.: Чехия — 27,5 тыс. $ППС, Венгрия — 23,0 тыс. $ППС, Польша — 23,8 тыс. $ППС, Словакия — 26,2 тыс. $ППС. Соответственно среднее значение ВВП по четырем странам — 25,1 тыс. $ППС. ВВП в России в 2013 г. составил 66 755,3 млрд руб., соответственно 465,2 тыс. руб. на душу населения в год (66 755,3 млрд руб. : 143,5 млн чел.), т.е. 24,1 тыс. $ППС (465,2 тыс. руб. : 19,3 руб., где 19,3 руб. — это ориентировочный курс доллара, оцененного по паритету покупательной способности).
[5] Аналитическая справка. Об обеспеченности коечным фондом в РФ в среднем, Москве, странах ЕС и Германии и время ожидания пациентами медицинской помощи / Г.Э. Улумбекова. — М.: Литтерра, 2014. — 44 с.
