Медицинские стандарты по сходной цене
Чиновничья мысль даже полезный документ может довести до состояния бумажки не обязательной к исполнению
Сегодня заниматься кропотливой лечебной деятельностью становится делом невыгодным
В годовщину своего очередного захода на президентство Владимир Путин вспомнил о данных им поручениях и своих предвыборных обещаниях.
Где как, а в здравоохранении как-то не получается. Увеличение финансирования и повышение зарплат медицинским работникам сопровождается существенным снижением реальных доходов врачей и медицинских сестер. Но не только зарплатами добивают остатки медицинского персонала. Есть еще тема стандартов – Прокрустово ложе, в которое надо загнать наших эскулапов. Чтобы ни-ни – шаг в сторону приводит к отстрелу. Вот тебе стандарт и будь любезен, исполняй. Не исполнишь – получи штрафы от страховой компании, уменьшение зарплаты, выговоры от администрации и судебные разбирательства от благодарных пациентов.
Каюсь, этот ящик Пандоры был открыт не без моего участия. Это я придумал систему стандартизации в здравоохранении. Хотел внедрить цивилизованные подходы, принятые в мире: систему доказательств эффективности медицинских технологий, их независимую профессиональную оценку, оценку экономической целесообразности и приемлемости.
Увы, дорога в ад вымощена благими намерениями. Пряников не хватает на всех, и надо выбирать приоритеты: можно выкидывать миллиарды на вакцинацию от гриппа и противогриппозные пустышки, а можно сосредоточить финансовые средства на оказании помощи онкологическим больным. Выгоднее громоздить бессмысленные «кабинеты здоровья», покупать дорогостоящее оборудование, закладывая в него по 200–300% отката, чем заниматься кропотливой врачебной деятельностью.
Тема стандартов набила оскомину. Президент страны говорит, что лечить надо по стандартам. Так и в законе записано. Исходно стандарты воспринимались как ориентировочная основа действий врача, но усилиями бухгалтеров от медицины превратились в документы, обязательные для исполнения. Врач всегда может принять нестандартное решение. В конечном счете именно врач решает, как лечить. Он обосновывает свой выбор, и называется это «клиническое мышление».
Страна большая, больниц в ней – тысячи, врачей – сотни тысяч. Не может быть единого стандарта, который применяется всеми и у всех, везде и всегда. Но и без стандарта нельзя – врач должен знать лучшую практику, новейшие технологии; технологии эти должны оплачиваться по стандарту. Это – как правила дорожного движения: их надо соблюдать, но каждый участник движения в конкретной ситуации на свой страх и риск отступает от правил. Иначе будут бесконечные аварии. Кстати, во многих странах на красный сигнал светофора разрешен поворот направо. То есть правила тоже неоднозначны. На то они и правила, чтобы их менять.
Стандарты введены в закон. Это такие таблички, в которых записаны услуги, лекарства. К каждой услуге и лекарству приводится частота выполнения и число услуг. Нужно это для расчетов. Откуда берутся все эти частоты, перечни технологий? В мире стандарт – это наилучшие достижения медицины для практики: прежде чем попасть в стандарт, технология проходит профессиональную всестороннюю оценку. Но не у нас.
У нас из любого благого дела получается репрессивный агрегат. Стандарты стали пугалом, погонялой. Исполнить их нельзя – так они составлены. Но и не исполнить нельзя – так они задуманы. Крайним становится врач. И вот министр здравоохранения вдруг объявляет, что стандарты надо отменять. Нападение – лучшая защита. Объясняется это заявление просто: не получается у Минздрава сделать что-то удобоваримое под маркой стандартов. То, что утверждено и вывешено на его сайте как стандарты, не имеет отношения к медицине. Это фантазии не известных общественности людей. Никто не признается, что писал эти бумажки.
Что же внезапно предлагает министр? Заменить стандарты на клинико-статистические или диагностически-родственные группы (КСГ, ДРГ). Система ДРГ (КСГ) появилась в США лет 40 назад для упрощения оплаты госпитальной помощи. Она пришла на смену оплаты за каждую отдельную выполненную услугу или за каждое использованное лекарство. В России лет 20 в некоторых областях тоже так платят больницам – за законченный случай. Система, как все простые системы, имеет массу недостатков.
Утрированно статистическая группа выглядит как «болезнь сердца средней тяжести, терапевтическая помощь». Стоит «Х» тыс. руб. Врач может делать с больным все, что он считает нужным. Или не делать, если считает ненужным, а то и если не велит начальство, предпочитающее не применять дорогостоящих лекарств, чтобы сэкономить деньги на ремонт крыши. Врач легко может увеличивать финансовую «степень тяжести» больного ради извлечения дополнительных средств (что и является камнем преткновения в США уже не первый год и послужило отправной точкой для реформирования системы, предпринятого командой Барака Обамы).
Почему никто не хочет слушать профессионалов? Или задачи у руководства другие? В полном соответствии с теорией заговора просматривается костяная рука, жмущая на клавиши клавиатуры наших чиновников, выводящая подписи под эпохальными документами. Уже очевидно, что все проекты по «развитию», «модернизации» медицины приводят к ее стагнации и разрушению. Процесс деградации системы здравоохранения необратим. Вопрос в том, хотят ли медицину разрушить до основания, а затем просто продать, или имеются еще более далеко идущие планы? Но и принимаемые решения, и наблюдаемые тренды говорят об одном: ни больной человек, ни медицинский персонал не имеют никакого веса в глазах чиновничьей братии.
Павел Андреевич Воробьев – профессор, заместитель председателя Формулярного комитета РАМН
