Медицинская экономика: от «мадам арбидол» до нацпроектов
Сижу на конгрессе Международного общества фармакоэкономических исследований и оценки результатов ISPOR в Вашингтоне, слушаю пространные выступления ораторов о том, как тут организовано лекарственное обеспечение (а оно не лучшее в мире), и думаю – зачем все это нам? Как говорится, нам бы их заботы. 
А ведь начиналось все так хорошо каких-то лет десять назад – на рубеже веков. Такие виделись радужные перспективы: вот примерим на себя этот наряд, и все пойдет как по маслу. Я возил сюда делегацию за делегацией, был даже специальный тур по грантам нескольких правительств, где нашим специалистам рассказывали, как рационально организовать систему здравоохранения на примере английской, канадской, американской и голландской. Ничего не навязывали, рассказывали о своих проблемах – нам выбирать и строить. Оказалось – все прахом. Сейчас уже никаких иллюзий нет: ни по маслу, ни по шерсти ничего не пойдет. Буксы будут забиты песком, а если погладят – то против ворса, и только пыль полетит.
Когда в 1997–98 годах стала понятна неотвратимость стандартизации в медицине, основным нерешенным вопросом была для меня экономика. Все наши экономисты от здравоохранения разговаривали на каком-то своем языке, явно отдававшим замшелым запахом совка. И то, что они представляли весьма уважаемые высшие школы, ничего не меняло: мне как врачу было не понятно, что они имеют в виду, а они никак не хотели услышать потребности врача и больного. Все эти лимиты-себестоимости-балансы-статьи-расходов никакого отношения к сути вопроса не имели и не имеют. В мире никто так деньги не считает. Это от плановой экономики нам досталось. Вопрос ведь простой – вот есть несколько технологий медицинских, есть некие средства (а они всегда лимитированы) в бюджете и надо как-то выбрать, на что деньги потратить? В домашних условиях этот выбор делается всегда, но чаще всего – не осмысленно. Но тут не частная лавка, тут цена экономической ошибки может стоить многих жизней и выброшенных безвозвратно средств.
Стандартизация тут вот при чем. Она – механизм продвижения технологий. Включая ту или иную технологию в стандарт, надо понять – а не будут ли просто пущены деньги на ветер. Например, делая всем подряд анализ крови и мочи, да еще перед госпитализацией, а потом сразу после нее – не отправляем ли мы огромные деньги в ведро рутины? Аналогично – ЭКГ, рентгенография грудной клетки, всякая там биохимия: если нет показаний, то зачем мы всем это делаем? Деньги-то расходуются, и немалые.
Вообще-то в мире обсуждаемый подход именуется «Оценкой медицинских технологий» и «Правилами принятия решений». Это такие процедуры, проводимые по особым схемам, когда делается тщательная экспертиза клинических доказательств эффективности той или иной диагностической процедуры, операции, способа профилактики, а затем оценивается ее экономическая эффективность. Если просто – сколько стоит эффект. По формуле можно посчитать, сколько рублей придется, к примеру, на каждый миллиметр сниженного артериального давления. Можно сравнить по этому показателю два-три препарата и оценить, какой из них наиболее выгоден. Тот и принять в стандарт – принять решение.
Процесс принятия решения идет с учетом нескольких составляющих: сначала выбирается вся релевантная – имеющая отношение к обсуждаемому решению – информация, затем она обрабатывается с помощью математических и логических (хотя логика – тоже математика) построений. Сюда как раз и относится сочетанный клинико-экономический анализ (термин, кстати, предложен в России), на основе которого строятся 2 основные модели – линейная, носящая названия «древо решений», и дискретная, имя которой – Марковская модель. Опять – наш человек придумал, весь мир только на этом и живет, а мы, как правило, даже не пытаемся считать по этой модели. Суть ее проста: за год вся исследуемая популяция больных с некой хронической болезнью проделывает эволюцию – кто-то умирает, кто-то выздоравливает, у кого-то болезнь прогрессирует, у кого-то остается в прежнем виде. Есть вероятности перехода из одного состояния в другое. И есть цена вопроса – сколько израсходовано средств в этой популяции. Не так уж сложно. На следующий год – новые переходы. И так – пока вся исходная популяция не окажется в одном состоянии – например, не умрет. Модель можно рассчитывать на разную продолжительность времени – временной горизонт – и понимать, чего стоит результат в краткосрочной и долгосрочной перспективе.
Следующий этап – учет возможных неспецифических явлений на принятие решения. Самый яркий – прогноз финансового кризиса. Обычно такие вещи называют форс-мажор, но для экономического решения неспецифические влияния могут быть совсем иные.
И наконец, планируя изменения, следует ожидать сопротивления всему новому. Это нормальная логика – зачем мне что-то новое, когда и так тепло и сыро. Если не думать про способы решения задачи сопротивления – трудно продвигать что-то новое в массы.
Конечно, такой подход – скажем прямо – не всем по душе. Задача фармацевтического магната – получение прибыли. Тут ему какие-то ограничения совсем не нужны. Чем проще решение – самое простое это дать на лапу – тем лучше. Но вначале именно фармкомпании поддержали в нашей стране начинание. Может быть потому, что такие подходы по принятию решений очень развиты на Западе? Не знаю. С другой стороны, нам не раз удавалось доказать известную истину, что мы не так богаты, чтобы покупать дешевые вещи: если препарат малоэффективен, пусть он стоит мало, – не надо на него тратиться. Как бы то ни было – дело пошло. Пошло мимо официальной экономической науки, мимо маститых и именитых организаторов здравоохранения.
Пустили мы поток исследований по совсем неведомому в нашей стране пути – по пути общественной организации. Научное общество фармакоэкономических исследований существует в России уже почти 15 лет. Включает в себя немало филиалов в России, на Украине, в Казахстане. Является самым крупным и первым национальным отделением международного общества. Имеет международные связи и выполняет проекты со странами Европы, Северной Америки. Им интересно работать с нами, нам с ними. В этот общественный проект оказались вовлечены и академические круги, из ведущих ученых создали Формулярный комитет, работающий и поныне как собрание независимых экспертов по оценке медицинских технологий. Самое, наверное, мощное экспертное сообщество в нашей современной медицине, заглядывающее далеко вперед.
Конечно, с рациональными подходами трудно согласиться чиновнику, получающему отстег от приобретения не нужного, но очень дорогого оборудования или малоценного, но массово распространяемого с помощью административного ресурса лекарства. Потому и не прививается в России оценка медицинских технологий. Потому и стоит колом уже много лет стандартизация: принять решение о включении в стандарт той или иной процедуры, того или иного лекарства трудно: выведут на чистую воду в момент и ославят. А кому охота попасть под общественное мнение? Это только так кажется, что всем на него наплевать, а как каток поедет – мало не покажется. Вот, например, кликуха «мадам-арбидол» приклеилась намертво, до конца дней не отмыться. Продали пустышку на десятки миллиардов рублей, ограбили народ и бюджет – ведь не простят. Суд-судом, а молва хуже.
Но деваться стране некуда. Истратив на неправедные дела огромные средства, продолжая выбрасывать деньги на закупку ненужного оборудования и покраску стен, безумные «кабинеты здоровья» с сомнительными методами «диагностики», должны задуматься рано или поздно ревнители бюджета, что не все деньги надо отпускать на взятки. Что-то надо и на здоровье реальное: профилактику – так настоящую, лечение – так современное. Обычно на этом месте и начинаются вопли – денег нет. Вот и Рошаль твердит – дайте денег, мы все сами… Что сами? Украдем опять? Растранжирим попусту? Мы ведь считать что-почем не умеем, нам только кажется, что мы знаем цену деньгам. Не знаем – это экономика, наука, не хуже самой медицины.
Вот несколько основных программ, которые сегодня обсуждаются в нашем государстве, причем каждый тащит одеяло на себя, утверждая ее приоритетность. Помощь при материнстве и детстве. Вроде – святое. Но реально – фикция. Единственное положительное решение – на мой взгляд – состояло в появлении родового сертификата: деньги, отпущенные на ведение беременности и родов «следуют» за женщиной, и получает этот «приз» тот, кто смог затянуть к себе как можно больше женщин. Впрочем, чиновники быстро централизовали это соперничество (оно возможно только в крупных городах, где есть несколько роддомов), оставляя большую часть денег у себя. Да добили ситуацию странным приказом Минздрава о порядке оказания родовспоможения, где женщину с угрозой осложнений в родах надо отправить принудительно только в подходящий роддом, который может быть один на весь регион. А осложнения могут быть у каждой второй.
Еще в рамках этого глобального направления стали делать новорожденным исследования для выявления редких болезней. Исследования эти носят ориентировочный характер и требуют потом тщательного подтверждения. Этот – вторичный уровень диагностики – уже не вошел в программу неонатального скрининга, как и программы лечения таких детей. Опять деньги выброшены и продолжают выбрасываться, под маской якобы профилактики.
Вакцинация от гриппа – еще один мегапроект. Денег у нас ведь много, девать просто некуда. Хотя сегодня уже даже далекому от медицины обывателю очевидно – вакцина от гриппа никому не помогла. Зато рапорты о повальной вакцинации один лучше другого. Потом, правда, вскрывается, что выполнить задание партии и правительства, – пардон, «едросы» к этому заданию отношения не имеют, сорвалось знакомое клише, – нет возможности, и в поликлиниках вакцины утилизируют простым путем уничтожения и приписок. Кто-то из попавшихся отправляется потом в тюрьму за это. К экономике тюрьма прямого отношения не имеет: хотя в этой дисциплине и обсуждается мотивация, но обычно не со стороны репрессивных органов.
Национальный проект «Здоровье» никто не может внятно описать. Нет ни цели, ни задач, ни ожидаемого результата. Даже неизвестно – действует ли он поныне. Некий аморфный способ тратить огромные средства на разовую закупку дорогостоящего оборудования (без обеспечения его установки помещениями, эксплуатации – обучением специалистов, расходными материалами и возможностью последующего сервиса и ремонта), автомашин «скорой помощи», скончавшихся уже через пару-тройку лет после закупки (опять – ремонт не входил в программы) и т.д. По оценкам, до 40% закупленного в рамках данного проекта оборудования не было введено реально в строй.
Еще один широко обсуждаемый проект – борьба с онкологическими заболеваниями. Немыслимые по затратам приборы для очень точной диагностики. Повсеместно внедрили ПСА-тест для выявления мнимого рака простаты. Американцы настоятельно не рекомендуют вводить подобные тесты «на онкомаркеры» из-за высокого процента ложной диагностики и низкого коэффициента реального выявления опухолей. Но нам наука не указ: сказано про онкомаркеры – сделано. И бредут уныло наши немолодые мужчины на ненужную биопсию, а потом – на кастрацию. Это один из способов лечения, если такой рак действительно выявлен. Диагностика, впрочем, не точна, как метод «слежения за динамикой развития опухоли» ПСА не годен. Но выгодно всем: чудовищно растет число «выявленных» раков и стремительно растет число «вылеченных» раков. Никто не рассматривает в месиве статистики – о каком-таком раке речь идет.
Впрочем, ни копейки на первичное обследование и на лечение в этой онкопрограмме найти нельзя. Получается: болезнь выявили случайно, поставили точнейший диагноз, а лечить не надо – так читается эта программа? В региональных бюджетах денег на современные онкопрепараты нет, больной из-за дороговизны сам оплатить лечение, как правило, не в силах. Чаще всего дело кончается операцией, хотя многие раки сегодня требуют химиотерапии таргетными – направленными на определенные молекулы или рецепторы – препаратами.
Или распиаренная модернизация. Не вдаваясь в тонкости – там их много: вот купила больница в рамках модернизации лекарства на реализацию стандартов. На год вперед. Точнее – ей поставили, сама она закупки вести не может. Забили коридоры в больнице – девать некуда коробки. Но появился больной, на которого «внедряемый стандарт» не распространятся. Он нуждается в том же препарате, а у больницы препарата нет, кроме как в поставках «для реализации стандартов». Назначить препарат нельзя – статьи финансирования разные, и переброска из одной в другую является грубым финансовым нарушением, влекущим от административной (вплоть до увольнения) и до уголовной ответственности (деньги-то федерально-целевые). Ни один главный врач на такое нецелевое расходование средств не пойдет. Пусть больной лучше помрет.
Думаете, все это вымысел, наговор? Нет, ежедневная врачебная практика. Потом, когда будет жалоба, виноват будет врач – конечно, не главный, запретивший передать лекарства из одного «бюджета» в другой, а лечащий. Зная все это, думаешь: зачем нам мировой опыт, нам бы в своем опыте-бардаке, созданном за последние 5–6 лет выдающимся менеджером-бухгалтером от здравоохранения, разобраться. Ишь, захотели научного подхода.
Павел Воробьев
