Антишарлатанский сайт

М.Е.Петросян,

старший научный сотрудник Института США и Канады РАН

Эвтаназия – в переводе с древнегреческого «хорошая, легкая смерть».

В начале XVII века Фрэнсис Бэкон писал об эвтаназии: «…долг медика не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в смягчении страданий, вызванных болезнью; и состоит он не  в том лишь, чтобы ослаблять боль, почитаемую опасным симптомом; если недуг признан неизлечимым, лекарь должен обеспечить пациенту легкую и мирную кончину, ибо нет на свете блага большего, нежели подобная эвтаназия…»[i].

Эвтаназия  есть вопрос не смерти (которая неотменяема), но  умирания, вопрос жизни, перед которым оказывается человек при подходе к последней черте земного существования. И потому абстрактная идея эвтаназии глубоко погружена в контекст  философских, моральных, правовых и психологических проблем, от разрешения которых (или от подхода к которым) зависит судьба эвтаназии как института  –  ее моральная легитимность и ее легализация. Разумеется, речь идет об эвтаназии в ее современном понимании, т.е. как об акте  добровольном, основанном исключительно на волеизъявлении пациента.

Если бы мы задались целью перечислить тех, кто в разные времена высказывался в поддержку эвтаназии, список оказался бы довольно длинным – от Сенеки до Фрейда (известно, что Фрейд воспользовался эвтаназией на последней стадии своей смертельной болезни); однако   общественным сознанием она воспринимается как нечто сомнительное. Неприятие эвтаназии в общефилософском плане проистекает из культурной традиции, рассматривающей человеческую жизнь по определению как  высшее благо и высшую ценность, и связано с опасением, что  разрешение эвтаназии повлечет за собой девальвацию этой ценности[ii]. Помимо этого, на представление об эвтаназии до сих пор падает черная тень нацистской  «эвтаназийной программы», результатом которой явилось принудительное умерщвление 275 тысяч физических инвалидов, душевнобольных, сенильных стариков и других «форм существования, недостойных именоваться жизнью».

Но в последние десятилетия ХХ в. моральный климат вокруг эвтаназии существенно меняется — как в США, так и за их пределами. В значительной степени такое изменение следует отнести на счет достижений медицинской науки, хотя на первый взгляд это может показаться парадоксальным. Медицина научилась не только излечивать некоторые из тех болезней, которые раньше считались смертельными; она научилась также продлевать физическую жизнь и отсрочивать наступление смерти. Но при этом она не сумела справиться с проблемой умирания, сделать эту переходную стадию от жизни к смерти менее страдальческой и менее унизительной для человеческого достоинства. «Многие американцы страшатся процесса умирания в безликой современной больнице больше, чем самой смерти… Американцы постоянно говорят о том, что хотят умереть дома, среди друзей и семьи, быстро и без боли – а вместо этого большинство из них заканчивает жизнь в больнице, где зачастую цель заботы о пациенте отодвигается на третий план, уступая целям обучения и исследований. И когда «реальная медицина» не в состоянии помочь умирающему пациенту, врачи быстро теряют интерес к тому, чтобы вести дискуссии с пациентами или их семьями о смерти и боли», — констатирует Дж.Аннас. Неудивительно, заключает он, что самоубийство с помощью врача стало рассматриваться американцами как разумный выбор.[iii]

Однако было бы неверным объяснять изменение отношения к эвтаназии только  страхом перед затянувшимся умиранием и предсмертным одиночеством. Оно закономерно вписывается в общую ситуацию семидесятых-восьмидесятых годов, для которой характерны рост индивидуального сознания и стремление  добиться расширения сферы личного выбора в противовес общественному/государственному патернализму. Именно  в семидесятые годы Верховный суд США  признал конституционность таких личных прав, как право на приватность и право на принятие решений, касающихся собственного тела. Личная автономия  выступает как главный аргумент в поддержку легализации эвтаназии. Так, законопроект, вынесенный на референдум в штате Калифорния в 1992 г., декларирует: “Когда мы смертельно больны, право предпочесть отказ от боли и страданий и умереть с достоинством в тот момент и в том месте, которые мы сами выберем, есть неотъемлемая часть нашего права контролировать собственную судьбу”.[iv] Законопроект был отвергнут 54% голосов против 46%. С таким же соотношением голосов в 1991 г. был забаллотирован аналогичный законопроект в штате Вашингтон. Однако если принять за точку отсчета первую попытку легализации эвтаназии (штат Огайо, 1906 г.), когда в ее поддержку высказались только 25% голосовавших членов законодательного собрания,  изменение отношения к эвтаназии становится очевидным.[v]

Прежде чем перейти к рассмотрению  проблем, связанных с легализацией эвтаназии, следует внести  коррективы в общераспространенное утверждение о том, что эвтаназия до сих пор не получила правового признания ни в одной стране мира — за исключением Голландии, где соответствующий закон был принят в конце 2000 года. (Но Голландия вообще пользуется репутацией страны,  склонной к принятию «нетривиальных» законодательных решений, таких как легализация легких наркотиков или признание однополых браков. Голландский опыт мы рассмотрим в рамках этой статьи, но позже.) Утверждение это относится только к одной из форм эвтаназии – «активной». Активная эвтаназия подразумевает совершение врачом действий, сознательно и непосредственно направленных на причинение смерти пациента; пассивная, напротив, состоит в несовершении действий, которые могли бы искусственно продлить физическую жизнь пациента, и предоставлении ему возможности умереть. Это разграничение играет роль водораздела при подходе к вопросу о легализации эвтаназии. Существует  и другая, более тонкая классификация, при которой границы между этими двумя формами выступают менее отчетливо. Так,  Дж.Ландберг, врач и биоэтик, считает, что следует различать шесть основных форм эвтаназии: 1) «пассивную», когда врач воздерживается от применения медицинских мер, направленных на продление  жизни обреченного на смерть пациента, сохраняющего сознание; 2) «полупассивную», когда  прекращается искусственное питание  пациента, находящегося в вегетативном состоянии; 3) «полуактивную», когда отключается аппарат искусственного дыхания, поддерживающий жизнь такого пациента; 4) «непредусмотренную» — в случае, когда применение препаратов, назначенных врачом для притупления боли (так называемая «паллиативная помощь»), ускоряет наступление смерти пациента; 5) «суицидальную», когда врач снабжает пациента смертельной дозой, которой тот может воспользоваться, когда и если решит уйти из жизни;  6) «активную», когда врач  сознательно делает пациенту смертельную инъекцию или иным способом вводит ему смертельную дозу препарата.[vi]

Как мы увидим далее,  в США пассивная эвтаназия легализована, хотя и под другим названием. В настоящее время предметом дискуссий, законодательных предложений и судебных споров является принципиальная возможность признания активной эвтаназии.

Пассивная эвтаназия: отказ от искусственного поддержания жизни

Первым шагом к легализации пассивной эвтаназии явилось судебное решение по делу  Quinlan (штат Нью-Джерси, 1976 г.). Решался вопрос о судьбе молодой женщины, жертвы автомобильной катастрофы, длительное время находившейся в состоянии, которое медики определяют как стойкое вегетативное. В условиях искусственного питания и поддержания дыхательной функции  тело такого пациента может оставаться живым много лет, но  сознание безнадежно утрачено. Близкие настаивали на том, чтобы поддерживающая жизненные процессы аппаратура была отключена и женщине была предоставлена возможность умереть.

Рассматривая ранее правовые аспекты отношения «врач-пациент»[vii], я обращала внимание читателя на глубоко укоренившийся в общем праве принцип, в соответствии с которым согласие пациента признается необходимым условием любого лечения или медицинского вмешательства, и на эволюцию этого принципа. При решении дела  суд избрал концепцию согласия как «точку опоры», позволившую сдвинуть американское право с его традиционно враждебной позиции по отношению к отказу от медицинского вмешательства.[viii] Он привлек к обоснованию также решение Верховного суда США 1973 г. по делу Ro v. Wade (право на аборт), которым была признана  конституционность права  индивида  самостоятельно принимать решения, касающиеся собственного тела, хотя бы в некоторых ситуациях. Опираясь на эту новую и мощную поддержку, суд пришел к выводу о том, каждый дееспособный индивид вправе в любое время сделать распоряжение о своей воле в отношении медицинского вмешательства на  случай, если он впоследствии утратит сознание и окажется в вегетативном состоянии, и таким образом заранее выразить свой отказ от  продления жизни. Впоследствии при рассмотрении известного дела Crusan (1990 г.) Верховный суд США подтвердил конституционность права пациента отказаться от искусственного поддержания жизни.

После решения Quinlan cуды неоднократно признавали право на отказ от искусственного поддержания жизни и за дееспособными неизлечимо больными пациентами, и удовлетворяли их требование об отключении аппаратуры.  Такова история Нэнси Б. Эта молодая женщина страдала редким неврологическим заболеванием, которое привело к полному параличу; жизнь ее поддерживалась только с помощью искусственного дыхания, однако сознание сохранялось полностью. Ее врач считал, что это безрадостное существование может продлиться еще 15-20 лет, но Нэнси хотела умереть. «Единственное, что мне доступно, — это смотреть телевизор или обозревать стены. Так я провела два с половиной года, и думаю, что с меня достаточно». В январе 1992 г. Нэнси обратилась в суд с требованием обязать врача отключить аппарат искусственного дыхания. Судья выразил сожаление по поводу  решения Нэнси, но признал, что она имеет на него право, и удовлетворил ее требование. Аппарат был отключен, и в феврале Нэнси умерла.[ix]

Quinlan  и серия последовавших за ним  аналогичных решений  повлекли за собой принятие штатами специальных законов, устанавливающих формальные и содержательные требования – иногда более, а иногда менее жесткие — к   распоряжениям на случай наступления стойкого вегетативного состояния. Сильным политическим аргументом в поддержку таких законов было принятие в 1990 г. федерального Закона о самоопределении пациента, который обязывал медицинские учреждения, получающие ассигнования из федеральных фондов, в письменной форме информировать поступающих пациентов о предусмотренных законодательством соответствующего штата  правах на отказ от медицинского вмешательства, в том числе  от искусственного поддержания жизни.

Существуют два типа распоряжения —  «living will» (прямые указания) и «advance directive» (назначение представителя, которому лицо поручает в случае утраты им сознания оценить ситуацию и принять решение вместо него). Оставляя в стороне дискуссию о том, какой из этих документов предпочтительнее с точки зрения наиболее адекватного выражения воли пациента[x], обратимся к более важной проблеме, а именно: кто вправе принимать решение при отсутствии прямо выраженного волеизъявления пациента и какие критерии должны применяться при принятии решения.

Проблема эта связана с тем, что люди, вероятно в силу естественного человеческого нежелания омрачать настоящее печальными прогнозами на будущее, довольно редко пользуются правом заблаговременно заявить о своем желании отказаться от искусственного поддержания жизни. Так, опрос, проведенный в 1991 г., показал, что, хотя 87% опрошенных знали об этом праве, только 17% подписали соответствующие документы[xi]. Поэтому  время от времени возникают коллизии, связанные с отказом медицинского учреждения удовлетворить требование семьи пациента об отключении аппаратуры. Семья не имеет решающего голоса, поскольку нельзя исключить, что ее решение продиктовано прагматическими соображениями. Но даже если оно продиктовано исключительно милосердием, как это было в случае с Нэнси Крузан, где все расходы по поддержанию жизни (а они весьма значительны) несла не семья, а больница, оно не обязательно отражает выбор самого пациента. Коллизия решается судом, но суд находится в сложном положении, поскольку ему приходится принимать “замещающее решение” (substitute judgement), т.е. самому делать выбор от имени пациента, основываясь на представленных ему «ясных и четких» доказательствах, дающих возможность сделать вывод о том, каким был бы его действительный выбор. Но, замечает С.Кэйдиш,  как можно угадать выбор, когда на самом деле никакого выбора сделано не было?[xii]  Поэтому некоторые суды взамен субъективного критерия, основанного на личной автономии, руководствуются смешанным субъективно-объективным критерием, который предполагает наличие двух условий. Во-первых, медицинская ситуация должна быть такова, что, как было сказано в одном из судебных решений, «бремя продолжения жизни перевешивает то благо, которое она имеет для пациента». Во-вторых, суду должно быть представлено «достоверное» доказательство того, что пациент в этой ситуации предпочел бы отказаться от искусственного поддержания жизни. (Тонкость состоит в том, что «достоверность» предполагает более низкий стандарт доказывания, чем тот, которого требует применение субъективного критерия.) Иногда суды применяют объективный критерий («высшие интересы»), основанный на ясных и четких доказательствах, позволяющих сделать вывод о том, что продолжение медицинского вмешательства было бы негуманным, поскольку причинило бы пациенту жестокие и непреодолимые страдания.[xiii]

Активная эвтаназия: «помощь в самоубийстве»

В американском уголовном праве активная эвтаназия традиционно рассматривается в терминах умышленного убийства или помощи в самоубийстве, в зависимости от характера действий, совершенных врачом.

Хотя уголовная ответственность за самоубийство давно отошла в прошлое, оказание помощи в совершении самоубийства во многих странах продолжает считаться преступлением[xiv]. В подавляющем большинстве американских штатов также действуют правовые нормы, запрещающие помощь в самоубийстве.  В отличие от некоторых европейских стран (Италия, Германия, Дания, Швейцария и ряд других), уголовное право которых предусматривает наряду с умышленным убийством отдельный состав преступления – лишение жизни в ответ на серьезную и настойчивую просьбу лица,  влекущий менее строгую уголовную ответственность, нежели за убийство, в американском праве наличие согласия или просьбы лица не признается смягчающим вину обстоятельством. Мотив милосердия также не принимается во внимание и не смягчает ответственности за совершенное деяние. Как было сказано в одном из судебных решений, «штат имеет глубокий интерес в сохранении жизни каждого из своих граждан и не может допустить, чтобы кто-либо,  какими бы добрыми мотивами он ни руководствовался, имел право или привилегию уничтожить такую жизнь, кроме случаев наказания за преступление в установленном законом порядке». В другом решении суд указал:“Тот, кто совершает акт эвтаназии, руководим не злой волей по отношению к своей жертве: напротив, он убежден в том, что его действия морально оправданы, тем не менее он действует со злым умыслом, если он в состоянии отдавать себе отчет в том, что общество запрещает его действия безотносительно к его личному убеждению”.[xv] Таким образом, уголовное право игнорирует ситуацию умирания, и отдельные отступления  от  жесткого правового принципа в судебной практике последних лет не отменяют самого принципа.

Официальная позиция медицинского сообщества, выражаемая Американской медицинской ассоциацией (АМА), также непримирима по отношению к активной эвтаназии, которая, как сказано в одном из документов АМА, “противоречит запрещению использовать орудия медицины для причинения смерти пациента”[xvi]. Единственным средством облегчить боль и страдания обреченного на смерть, которое соответствует «легитимной медицинской цели», признается паллиативная помощь — назначение болеутоляющих и наркотических препаратов «с целью улучшить качество жизни», хотя при этом допускается, что они могут усилить риск наступления смерти.

В начале 90-х годов Мичиган был одним из тех немногих штатов, где отсутствовал закон, запрещающий помощь в самоубийстве, а общее право рассматривало такую помощь как поступок, «предосудительный с моральной точки зрения», но не являющийся преступлением. Вероятно, поэтому в 1990 году Джек Кеворкян, фанатичный приверженец  эвтаназии, выбрал для своей деятельности Мичиган. Доктор Кеворкян, по специальности врач-паталогоанатом, поставил себе целью не только пропаганду активной эвтаназии, но и практическое ее осуществление. Он сконструировал аппарат, позволяющий легко и безболезненно совершить самоубийство. С помощью этого аппарата, а потом  и  других средств за восемь лет своей деятельности он помог уйти из жизни некоторому числу (его недоброжелатели говорят о сотне) неизлечимо больных, обратившихся к нему с этой просьбой и специально приехавших ради этого в Мичиган. Он действовал не просто открыто, но демонстративно, стремясь как можно шире информировать публику о своей деятельности. Журналисты не без некоторого цинизма, свойственного представителям этой профессии, дали ему прозвище «доктор Смерть». Гораздо точнее был  Дерек Хамфри, основатель «Общества Хэмлока», наиболее влиятельной  организации в поддержку эвтаназии, когда назвал Кеворкяна «неуправляемым орудием борьбы за эвтаназию». Действительно, фанатизм доктора Кеворкяна принес движению в поддержку эвтаназии скорее вред, чем пользу; во всяком случае, демонстративный характер его акций и то обстоятельство, что он никогда не работал лечащим врачом и ни один из тех людей, которым он помог в самоубийстве, не был его пациентом, а стало быть, между ними отсутствовали те доверительные отношения, которые  связывают врача и пациента, отрицательно повлияли на общественное мнение.

Правоохранительные органы штата пытались привлечь Кеворкяна к уголовной ответственности, но его действия не давали оснований для обвинения в убийстве[xvii]. Наконец, с тем чтобы воспрепятствовать продолжению скандальной деятельности «доктора Смерть», в декабре 1992 г.  штат Мичиган  принял закон, который временно (на срок до 21 месяца без возможности продления) установил уголовную ответственность «за предоставление физических средств, с помощью которых другое лицо совершает или пытается совершить самоубийство», а также «за участие в физическом действии, посредством которого другое лицо совершает или пытается совершить самоубийство».  Тем не менее за время, прошедшее между принятием закона и его вступлением в силу в марте 1992 г., Кеворкян помог совершить самоубийство еще нескольким больным.

Если закон штата Мичиган был ответом на деятельность Кеворкяна, то закон, принятый в штате Орегон в 1994 г., можно рассматривать как реакцию на другую врачебную историю. В 1991 г. Тимоти Квилл, врач из Рочестера (штат Нью-Йорк), опубликовал в медицинском журнале статью, в которой, в частности, рассказал о том, что по просьбе своей многолетней пациентки, страдающей неизлечимой формой рака, он выписал ей барбитураты в количестве, составляющем смертельную дозу, с тем чтобы она могла покончить с собой, когда и если примет такое решение. Через несколько месяцев, решив, что время пришло, она приняла смертельную дозу и умерла. Основываясь на этой статье, прокуратура штата обвинила Квилла в пособничестве самоубийству, однако присяжные отвергли обвинение и Квилла оправдали. Более того, дисциплинарная комиссия медицинского сообщества штата не усмотрела в его действиях нарушений профессионального поведения и высказалась против отзыва лицензии на занятие медицинской деятельностью. При этом комиссия особо подчеркнула моральное отличие поведения Квилла от поведения Кеворкяна, указав, что те длительные и близкие профессиональные отношения, которые связывали доктора Квилла с покойной, позволяли ему с глубоким пониманием относиться к ее ситуации.

«Закон о смерти с достоинством» штата Орегон был принят посредством референдума при соотношении голосов 51% к 49% и повторно утвержден в 1997 г. уже с гораздо большим перевесом голосов. Закон предоставил взрослому дееспособному лицу, которое признано лечащим врачом и независимым врачом-консультантом неизлечимо больным и которое добровольно выразило желание умереть, право получить медицинский препарат, который позволил бы ему «завершить жизнь достойным и гуманным образом». В соответствии с законом  требование пациента должно быть облечено в письменную форму и подписано в присутствии двух свидетелей, удостоверяющих, что пациент является дееспособным и действует без принуждения. Закон предусмотрел «срок ожидания»: письменному требованию должны предшествовать два устных обращения, высказанных с перерывом не менее 15 дней, а рецепт может быть выписан не ранее чем через 48 часов после поступления письменного требования. Требование может быть удовлетворено только в том случае, если не менее двух врачей прогнозируют летальный исход в течение ближайших шести месяцев. Следует подчеркнуть, что закон не обязывает врача выписать соответствующий рецепт, оставляя за ним свободу усмотрения; но за ним признается иммунитет от уголовной, гражданской и дисциплинарной ответственности при условии, что он добросовестно выполняет требования закона. Иммунитет распространяется на врача и в том случае, когда он находится при пациенте в момент приема выписанного препарата.

Таким образом, закон штата Орегон ставит право пациента на принятие решения в очень узкие рамки. Однако, принципиально признавая право на помощь со стороны врача при осуществлении решения о добровольном уходе из жизни и одновременно ограничивая его теми условиями и обстоятельствами, которые общество готово принять как морально оправданные, он делает идею активной эвтаназии более приемлемой как для общественного сознания, так и для самих врачей. Именно в этом видят его значение  протагонисты эвтаназии, например, Д.Хамфри, назвавший этот закон «первым шагом». «Когда люди освоятся с этой формой помощи умирающим, мы будем в состоянии сделать следующий шаг», — добавляет он[xviii].

Это, по-видимому, наиболее верный подход, если учесть, что более смелые попытки легализовать активную эвтаназию, инициированные, как и закон штата Орегон, «Обществом Хэмлока», закончились неудачей. В штате Вашингтон в 1991 г. референдумом была отклонена поправка к Закону о естественной смерти, разрешающая «помощь врача в умирании» (54% голосов). «Помощь врача в умирании» определялась поправкой как медицинская услуга, оказываемая врачом дееспособному и сохраняющему сознание пациенту по его добровольной письменной просьбе, и состоящая в завершении его жизни достойным, безболезненным и гуманным образом; таким образом, она подразумевала и суицидальную, и собственно активную эвтаназию. Возражения против поправки основывались главным образом на том, что она не содержит достаточных гарантий против возможных злоупотреблений и, как высказался «человек из народа» – пожилой фермер, «дает слишком много власти докторам»[xix].  Аналогичное предложение на следующий год было отклонено и  в штате Калифорния, несмотря на то, что оно содержало более широкий круг гарантий и процедур, направленных против злоупотреблений.

Попытка добиться легализации суицидальной эвтаназии, апеллируя к признанию конституционности права на помощь врача в самоубийстве, также не имела успеха. Весной 1996 г. в Девятый окружной федеральный апелляционный суд обратилась группа лиц, состоящая из четырех врачей и трех пациентов, с требованием о признании неконституционным действующего в штате Вашингтон запрета помощи в самоубийстве. Врачи ссылались на то, что такой запрет не дает им возможности помочь обреченным на смерть и тяжко страдающим пациентам, обратившимся с просьбой выписать им смертельную дозу, которой они смогли бы воспользоваться, когда не в силах будут переносить страдания. В качестве иллюстрации один из врачей привел случай, когда его пациент, больной СПИДом и испытывающий сильные боли, настойчиво просил его выписать препарат, с помощью которого он мог бы ускорить свой неизбежный конец. Больной не хотел пользоваться паллиативной помощью и “медленно умирать в состоянии лекарственного дурмана”; к тому же на него быстро надвигалась слепота. Но врач вынужден был отказать, и пациент покончил с собой, бросившись с моста. Почти одновременно еще одна группа врачей и пациентов обратилась во Второй окружной федеральный апелляционный суд с аналогичным требованием в отношении запрета, установленного в штате Нью-Йорк (одним из врачей был упомянутый ранее Тимоти Квилл).

Каждому из судов предстояло решить одни и те же вопросы: следует ли признать право на помощь врача в самоубийстве защищаемым Конституцией США? и если да, то является ли интерес штата в сохранении жизни всех своих граждан, независимо от их собственной воли, столь серьезным, что оправдывает умаление этого права? Оба суда, сославшись на  14 поправку[xx], положительно ответили на первый вопрос и отрицательно на второй, хотя руководствовались при этом разной правовой логикой. Суд Девятого округа пришел к выводу о том, что предоставление пациенту смертельной дозы, с помощью которой он может ускорить свой неизбежный конец, “ни с точки зрения Конституции, ни с точки зрения этической” не отличается ни от паллиативной помощи, широко применяемой в медицинской практике, ни от отключения аппаратуры искусственного поддержания жизни и, следовательно, в этом случае пациент вправе рассчитывать на равную правовую защиту. Суд Второго округа указал, что не видит оснований рассматривать смерть, последовавшую в результате отключения аппаратуры, как естественную: это “не что иное как самоубийство, совершаемое с помощью другого лица”; следовательно, признав за одной категорией пациентов право ускорить свою смерть, штат не может отказывать в этом праве другой категории, которая находится в той же ситуации – на последней стадии неизлечимой болезни. В 1997 г. Верховный суд США принял оба дела к своему рассмотрению и единогласно пришел к выводу о том, что нет оснований рассматривать установленный штатами запрет на помощь врача в самоубийстве как неконституционный. Это решение Верховного суда противники активной звтаназии восприняли как прецедент, означающий окончательный отказ от ее легализации.

Иначе рассматривает правовую перспективу Р.Дворкин. Для него решение 1997 г. – это очередной этап “конституционной Войны алой и белой розы” между сторонниками узкого, “исторического” подхода к толкованию 14 поправки и сторонниками интегрального ее толкования; войны, которая тянется в течение всего ХХ века и в которой попеременно одерживает победу то одна, то другая сторона. Первые настаивают на том, что 14 поправка защищает лишь ограниченный перечень прав, уже получивших признание в американской исторической традиции. С точки зрения такого подхода признание права на собственный выбор в одной из ситуаций не может служить аргументом в пользу его признания в другой ситуации. Противоположная сторона считает, что, если  новое субъективное право выводимо из того же общего принципа, на который опирается исторически признанное право (например, из принципа личной автономии), то это  право также подлежит признанию. Иначе говоря, сторонники интегрального толкования рассматривают совокупность прав и свобод, защищаемых 14 поправкой – здесь Дворкин цитирует судью Верховного суда Дж.Харлана – не как группу изолированных точек, но как континуум, пространство свободы, исключающее принудительное вмешательство и бессмысленные ограничения[xxi].

Анализируя под этим углом зрения решение Верховного суда, Р.Дворкин указывает, что оно не свидетельствует о победе узкого толкования 14 поправки, поскольку единодушие судей обманчиво.  Из девяти членов суда только четверо «истористов»  отказались признать право пациента на самоубийство с помощью врача, сославшись на то, что оно никогда не пользовалось такой же правовой защитой, как право на отказ от искусственного поддержания жизни, поскольку последнее не просто «вытекает из абстрактного принципа автономии», но опирается на традиционно признаваемый общим правом отказ от нежелательного медицинского вмешательства. Остальные  судьи (каждый из них выступил с особым мнением) мотивировали свое решение другими соображениями.  Некоторые из них, не отвергая в принципе права пациента «умереть с достоинством» и признавая, что оно перевешивает абстрактный интерес государства  в сохранении жизни своих граждан, на который ссылаются штаты в обоснование запрета, ссылались на то, что конкретные обстоятельства рассматриваемых дел не дают суду оснований для постановки вопроса о неконституционности установленного штатами запрета, поскольку преодоление боли и страданий на последней стадии болезни обеспечивается применением паллиативной помощи, которая штатами не запрещена. Один из судей возражал против признания права пациента на помощь врача в самоубийстве, указывая на невозможность создать систему контроля, которая могла бы защитить пациента от прямых злоупотреблений, медицинских ошибок и манипулирования его волей со стороны родственников и медицинских учреждений (в частности, он ссылался на доводы некоторых американских критиков голландского опыта эвтаназии). Поэтому, заявил он, у суда нет оснований признавать установленный штатами запрет неконституционным «в настоящее время», но это не исключает признания права в будущем, когда и если суду будут представлены более убедительные доказательства того, что с помощью законодательного регулирования можно исключить злоупотребления и ошибки.[xxii] Эти принципиальные разногласия в Верховном суде указывают на то, что  продолжение конституционных дебатов вокруг права на активную эвтаназию «более чем вероятно».

Пока трудно судить о том, насколько обоснован этот вывод. После решения Верховного суда прошло только четыре года, а борьба за признание новых прав иногда тянется десятилетиями (как это было, например, с правом на неприкосновенность частной жизни). Но обратимся к опыту той единственной страны, где проблема признания эвтаназии решена.

Голландский опыт

Принятие в Голландии закона, легализующего эвтаназию, было подано некоторыми средствами массовой информации как  «революционный шаг» или даже  знаковое событие миллениума (закон был принят нижней палатой парламента накануне нового тысячелетия, 28 ноября 2000 г.). На самом же деле принятие закона стало логическим  завершением истории, начало которой относится к тому же времени, когда в США  был создан прецедент, ставший основанием для признания за пациентом права на отказ от искусственного поддержания жизни.

В Голландии, так же как в большинстве американских штатов, помощь в самоубийстве признавалась и признается уголовно наказуемым деянием (ст.294 УК). Что касается «лишения жизни по прямо высказанной и серьезной просьбе лица», то оно представляет собой самостоятельный состав преступления (ст.293 УК), отличающийся от умышленного убийства, однако влекущий достаточно суровое (до 12 лет тюремного заключения) наказание. В 1973 г. в одном из голландских судов рассматривалось дело по ст.293, где впервые в качестве обвиняемого выступал врач, который помог уйти из жизни своей семидесятивосьмилетней больной и тяжко страдающей матери. Врач был признан виновным и приговорен к условному наказанию, однако суд признал, что в принципе добровольную эвтаназию можно рассматривать как допустимую при наличии четырех условий, а именно: неизлечимость пациента, его невыносимые страдания, наличие его письменной просьбы об эвтаназии и совершение акта эвтаназии врачом. В том же году Королевское голландское медицинское общество выступило с заявлением, в котором признавало такую эвтаназию допустимой и с позиций медицинской этики. В серии судебных решений 70-х – 80-х годов  критерии допустимости развивались и уточнялись; однако, поскольку они не были для судов обязательными, а в законе иммунитет от ответственности за совершение акта эвтаназии по-прежнему отсутствовал, опасность привлечения к уголовной ответственности оставалась для врача достаточно реальной.

В 1984 г. Верховный суд принял к пересмотру решение амстердамского апелляционного суда по одному из таких дел. Врач, совершивший акт добровольной эвтаназии,  защищался от обвинения по ст.293, ссылаясь на то, что он оказался в ситуации конфликта обязанностей: обязанности подчиниться праву и обязанности выполнять профессиональный долг по отношению к пациенту, боль и страдания которого невозможно было прекратить средствами обычной медицинской практики. Следовательно, он нарушил право в условиях крайней необходимости, что освобождает его от ответственности. Тем не менее он был осужден. Отправляя дело на новое рассмотрение, Верховный суд дал указание суду исследовать вопрос о том, соответствуют ли действия врача критериям крайней необходимости с медицинской точки зрения. Королевское медицинское общество, отвечая на  запрос суда, подтвердило, что существуют медицинские ситуации, в которых эвтаназия, о которой просит пациент, является единственным и оправданным способом прекратить его страдания. Таким образом, было признано, что врач не подлежит уголовной ответственности, если докажет, что  действовал в рамках подобной медицинской ситуации. [xxiii]

За этой «неформальной легализацией» последовала разработка правил и процедур, регламентирующих действия врача, которая заняла несколько лет.  В феврале 1993 г. парламент кодифицировал такие правила и придал им силу закона, а также обязал врача  направлять подробный отчет о произведенном им акте эвтаназии в один из пяти специально созданных региональных комитетов. Комитет должен был оценить действия врача на предмет их соответствия стандартам профессионального поведения и сообщить свое мнение прокуратуре, которая затем решала, имеются ли основания для возбуждения уголовного преследования. Соответствующие статьи уголовного кодекса продолжали действовать в прежней редакции.

Новый закон не отменяет эти статьи и не декриминализирует активную и суицидальную эвтаназию. Он лишь вносит в эти статьи дополнения, устанавливающие иммунитет от уголовной ответственности для врача, «действовавшего в соответствии с требованиями надлежащего попечения (due care)», предусмотренными в законе, и выполнившего установленные законом правила предоставления отчета о своих действиях. Требования надлежащего попечения, сформулированные в новом законе, лишь незначительно отличаются от действовавших ранее. Врач должен быть уверен в том, что просьба пациента является добровольной и обдуманной, и в том, что его страдания являются постоянными и нестерпимыми. Он обязан информировать пациента о его медицинской ситуации и ее перспективах, и  если пациент придет к убеждению, что из этой ситуации для него нет другого выхода, кроме эвтаназии, врач должен быть уверен в обоснованности этого убеждения. Врач обязан проконсультироваться хотя бы с одним независимым врачом, который должен осмотреть пациента и дать письменное заключение, подтверждающее, что ситуация соответствует перечисленным выше требованиям. Если пациент утратил сознание, но до этого сделал письменное заявление, содержащее просьбу об эвтаназии, врач вправе выполнить эту просьбу, но только при условии, что это не нарушает требований надлежащего попечения, предусмотренных законом. Право обратиться с просьбой об эвтаназии признается и за несовершеннолетними пациентами старше 12 лет (по действующему  законодательству эта возрастная категория может принимать самостоятельные решения по поводу лечения). При этом в отношении детей в возрасте между 12 и 16 годами, обратившихся с просьбой об эвтаназии, обязательным условием является согласие родителей или опекуна. Несовершеннолетний в возрасте 16-18 лет принимает решение самостоятельно, но родители или опекун должны быть вовлечены в процесс принятия решения.

Итак, голландская модель исходит из того, что воля пациента добровольно уйти из жизни является основанием для действий врача, но не имеет обязывающей силы: в любом случае он должен действовать в соответствии со своим профессиональными обязанностями, и несоблюдение их не освобождает его от ответственности, если даже в этом случае он следует воле пациента. Как видим,  взаимоотношения между правом и медицинской этикой здесь иные, чем по другую сторону Атлантики, где, по замечанию Дж. Аннаса, « биоэтика есть продукт американского права»[xxiv].

Объяснению и философскому обоснованию голландского подхода к легализации эвтаназии посвящена статья двух амстердамских биоэтиков, написанная ими специально для американского издания[xxv]. Хотя  авторы воздерживаются от открытой полемики, статью в определенном смысле можно рассматривать как ответ американским критикам голландской модели.

По мнению авторов статьи, принятая в их стране практика эвтаназии представляет собой попытку если не преодолеть, то хотя бы обойти непримиримое противоречие между правом и медицинской моралью в вопросе о допустимости добровольной эвтаназии. Исходная позиция права состоит в том, что жизнь имеет равную ценность на всех стадиях процесса жизнедеятельности вплоть до наступления естественной смерти. Жизнь — абсолютное  благо, и  вне зависимости от обстоятельств смерть не может рассматриваться как нечто лучшее, чем продолжение жизни. Выражение «хуже, чем смерть» с правовой точки зрения просто не имеет смысла [xxvi]. Любая смерть, причиненная действиями другого человека, подозрительна праву, будь то смерть, наступившая в результате несчастного случая, уголовного преступления или медицинского вмешательства. В глазах права она в равной мере является неестественной. Поэтому “в рамках права невозможно определить умирание как процесс постепенного сползания от жизни к смерти”[xxvii]. Медицинская мораль, исходным началом которой являются высшие интересы конкретного пациента с учетом его конкретной медицинской ситуации, не приемлет присущего праву абстрактного, «черно-белого» подхода к вопросу о жизни и смерти. Ее отношение к эвтаназии определяется двумя критериями: выражение свободной воли лица в отношении  своей жизни и смерти и наличие медицинских аргументов в поддержку вмешательства в процесс умирания. Хотя эти критерии имеют разную моральную природу, только их сочетание делает эвтаназию приемлемой с точки зрения медицинской морали.

В связи с этим авторы обращаются к проблеме разграничения между активной  и пассивной эвтаназией, которое  американским правом рассматривается как  “важное и логичное” и “отвечающее фундаментальным правовым принципам причинной связи и намерения”. С точки зрения практической морали, замечают они, такое разраничение представляется отнюдь не бесспорным, и потому голландская модель его отвергает. Действительно, если считается допустимым прервать жизнь умирающего пациента, который не испытывает страданий, то почему врач обязан воздерживаться от этого в ситуации, когда пациент страдает нестерпимо? Серьезное возражение вызывает у авторов и применение к медицинским ситуациям правового принципа причинной связи в его традиционном понимании. Представление о том, что  смерть пациента наступает в результате единственной внешней причины, является неоправданным упрощением. В контексте современной высокоразвитой медицины природа, “естество” составляет лишь малую часть  тех контролируемых и неконтролируемых факторов, от которых зависит результат медицинского вмешательства. Если число контролируемых факторов достаточно велико,  смерть от естественной причины (болезни) удается отсрочить. Если доминируют неконтролируемые факторы, как в случае СПИДа или рака,  смерть неизбежна. Но и в том, и в другом случае решающую роль играют возможности медицины, а не естественные причины. Поэтому в медицинской ситуации  бессмысленно говорить о “естественной” или “неестественной” смерти. Вопрос должен быть поставлен иначе: все ли было или могло быть сделано для сохранения жизни пациента[xxviii].

Еще одна проблема, затронутая в статье, непосредственно связана с решением Верховного суда США 1997 г.,  в котором суд поставил  интерес государства (штата) в запрещении помощи самоубийству выше права индивида распорядиться своей жизнью и смертью. Это означает, что за правом признается последнее слово в вопросах жизни и смерти, пишут авторы. Но в таком случае, продолжают они, чьим интересам служит право – интересам индивида или интересам общества? Верховный суд США сделал выбор в пользу последнего; голландское общество пытается найти решение, при котором право могло бы принимать во внимание интересы конкретного человека. Голландский подход состоит в том, что «право ограничивает себя расследованием возможных злоупотреблений со стороны врачей, позволяя им в других случаях следовать воле пациента»[xxix].

Pro и contra

Резонно задать вопрос: почему американское общество, признавшее за пациентом право  отвергнуть искусственное продление жизни, отказывает ему в праве ускорить неизбежный конец с помощью врача? Многие исследователи —  философы, правоведы и медики –  обоснованно указывают на иллюзорность и логическую непоследовательность резкого разграничения пассивной и активной эвтаназии и не признают разницы между нажатием кнопки, отключающей аппарат искусственного дыхания, и смертельной инъекцией, поскольку оба действия ведут к одному результату — наступлению смерти. Противники легализации активной эвтаназии нередко выдвигают  возражения практического характера. Некоторые из этих возражений не лишены основания, однако их в равной мере можно отнести  ко всем формам эвтаназии. Ссылаются на возможность злоупотреблений  со стороны врачей – но паллиативная помощь связана с той же опасностью, поскольку применяемые препараты имеют «двойное действие», и в некоторых случаях трудно понять, наступила ли смерть в результате добросовестных усилий врача «улучшить качество жизни» или в результате намеренного превышения дозы. Говорят также о том, что просьба об эвтаназии не всегда отражает подлинную волю пациента; она может быть продиктована давлением со стороны родственников или просто нежеланием их обременять. Но когда человек подписывает заявление об отказе от искусственного поддержания жизни, он может действовать под влиянием тех же обстоятельств. В конце концов, проблема создания системы контроля и предотвращения злоупотреблений решаема. Однако почему суды, признавая за государством преимущественный интерес в сохранении жизни всех своих граждан, не распространяют такое признание на ситуации отказа от искусственного поддержания жизни?

С.Кэйдиш объясняет эту позицию нежеланием и неготовностью отступить от культурной традиции, почитающей человеческую жизнь – в смысле физического существования — как высшее и неотъемлемое благо. Жизнь превыше всего, и суды предпочитают проявлять непоследовательность во имя этой культурной традиции. Лишение человека жизни предосудительно, равно как добровольный отказ от нее.  Поэтому предпочтительнее считать, что в случае отключения аппаратуры врач не лишает пациента жизни, а просто восстанавливает ситуацию естественного течения болезни, и смерть наступает в результате естественных причин, а не по воле самого лица или врача, выполняющего эту волю, и это снимает моральную ответственность с обоих[xxx].

Среди аргументов в поддержку эвтаназии, встреченных мною в американской литературе, наиболее принципиальным и наиболее глубоким представляется мне аргумент Рональда Дворкина, одного из ведущих философов права.  Это аргумент в первую очередь философский и моральный, но также и правовой, ибо, как пишет Дворкин, в стране, где конституция  признает за индивидом некоторые права, которые не могут ущемляться от имени большинства, — а к ним относится и право принимать собственные моральные решения, касающиеся самого индивида, хотя бы в некоторых сферах жизни – эти вопросы являются также вопросами права.

Хотя большинство членов нашего общества единодушны в том, что человеческая жизнь неприкосновенна, продолжает он, не все разделяют убеждение в том, что человек не вправе уходить из жизни добровольно, даже если его желание вызвано тем, что он не хочет мириться с непереносимой болью и утратой того, что считает человеческим достоинством, а близкая смерть неизбежна. Можно ли допустить, чтобы индивид принимал решение, исходя из собственных убеждений, или он должен подчиниться убеждениям большинства? Иными словами, «может ли «моральное большинство» ограничивать свободу отдельных граждан, не имея для этого более серьезных оснований, нежели неодобрение их личного выбора?»[xxxi]

Христианство (как и многие другие мировые религии), считает, что самоубийство и эвтаназия противоречат божьей воле. Дж.Локк, философ, оказавший сильное влияние на «отцов-основателей», писал, что  жизнь не является собственностью человека, который не более чем временный ее владелец, но принадлежит Богу, и самоубийство – это своего рода кража или растрата. Существует и секулярная «инстинктивная» интерпретация идеи о священном характере и неприкосновенности человеческой жизни: жизнь – высшее и естественное благо, и потому добровольный уход – явление противоестественное. Это убеждение «составляет наиболее глубокий и наиболее важный элемент неприятия эвтаназии», пишет Дворкин[xxxii].

Однако, продолжает он, если верна расхожая фраза о том, что смерть отбрасывает тень на всю нашу жизнь, не менее верно и то, что на нашу смерть ложится тень всей нашей жизни. Любая жизнь  имеет две составляющие – «естественную» и «человеческую» (Дворкин определяет ее термином «critical interests»), и человеческая составляющая у каждого своя. Эта человеческая составляющая и определяет моральное решение, которое принимает каждый у последней черты. Добровольный уход обреченного больного не означает, что он не считает жизнь высшей ценностью; но она утратила для него человеческое измерение и перестала быть жизнью в его понимании.

Вопрос, который встает перед обществом в связи с легализацией эвтаназии, состоит не в том, должна ли идея высшей ценности жизни отступить перед другими ценностями, такими как гуманность или милосердие, но в том, как следует понимать   саму эту ценность, слишком важную для каждого из нас, чтобы мы были готовы принять ту ее трактовку, которую нам навязывают другие[xxxiii].