Антишарлатанский сайт

Комаров Ю.М., докт.мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ, председатель комиссии ВПДВ по законодательству

В Москве 12-13 апреля 2011 г. по приказу Минздравсоцразвития состоялся Всероссийский форум медицинских работников, имеющий, по-видимому, три основные цели:

-перехватить инициативу у профессиональных медицинских независимых организаций по объединению медицинских работников страны
-успокоить с помощью премьер-министра медицинское общественное мнение, возбужденное неизвестностью намечаемых перемен в здравоохранении и неудовлетворенное размерами оплаты труда
-получить как бы одобрение со стороны медицинской общественности всем «новациям» Минздравсоцразвития по установлению порядков и стандартов медицинской помощи, по «модернизации» здравоохранения, по системе ОМС, по изменениям в работе скорой медицинской помощи, по подготовленному в третьей редакции законопроекту «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Нужно сказать, что в рамках Всероссийского Пироговского движения врачей (ВПДВ) была создана на добровольной основе специальная общественная комиссия по законодательству в здравоохранении. В эту комиссию поступило достаточно большое число замечаний и предложений по данному законопроекту. В настоящей работе обобщены экспертные заключения, поступившие от Ассоциации медицинских сестер России, от ЦК профсоюза медицинских работников, от Первой Общероссийской ассоциации врачей частной практики, от Общества специалистов доказательной медицины, от Общества фармакоэкономических исследования и т.д., от отдельных специалистов (А.Редько, Г.Кривошеев и др.), а также учтены материалы Общественной палаты и статьи А.Тихомирова. Нужно отдать должное работникам Минздравсоцразвития- работают они много и напряженно, однако в силу ряда причин, в т.ч. излишней поспешности, выпускаемая ими продукция оставляет желать лучшего и содержит множество принципиальных огрехов, которые могут негативно сказаться на здоровье граждан, на медицинских работниках и здравоохранении в целом. Это в полной мере относится и к обсуждаемому ныне законопроекту.

Рассматриваемый законопроект предлагается Минздравсоцразвития вместо действующих с 1993 г. устаревших (по мнению авторов законопроекта) Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». Это уже третья версия данного законопроекта (первая- от 30.07.2010, вторая- от 01.12.2010, третья- от 28.02.2011), однако, к сожалению, от этого он не улучшается и одни и те же недостатки прослеживаются во всех вариантах. Эти недостатки и сделанные к ним замечания носят принципиальный характер как общего, так и медицинского типа, причем они настолько существенные, что делает невозможным дальнейшее продвижение законопроекта в неизменённом виде. На первые два варианта мы уже давали экспертное заключение, которое было опубликовано в ряде известных и читаемых журналов, а также вывешено на сайтах ВПДВ (РМА- rmass.ru, НМП- nacmedpalata.ru), viperson.ru, rosmedportal.com, персональном сайте- komarov.viperson.ru. Несмотря на то, что в последнем варианте исчезли некоторые стилистические погрешности, от этого лучше по структуре, содержанию, изложению и взаимосвязи глав законопроект не стал.

Принципиальные замечания общего характера.

1. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (ФЗ №5487-1 от 22.07.1993), регламентирующие собственно законодательный процесс, являлись базой для подготовки целого ряда практически вытекающих из каждой статьи Основ законов прямого действия. К сожалению, Государственная Дума, в силу целого ряда обстоятельств, прошла мимо такой возможности, хотя, если бы это было сделано, мы бы уже сегодня имели бы разветвленное законодательство в сфере охраны здоровья граждан РФ. Предлагаемый же законопроект понижается до уровня ФЗ, имеющего прямое действие, что никак не может заменить собой Основы законодательства и практически закрывает путь развития законодательства в этой сфере.
2. В отличие от Основ законодательства, которые фактически определили в переходный период 1990-х годов многолетние перспективы развития здравоохранения, рассматриваемый законопроект не устремлен в будущее (а законы должны устанавливаться на многие годы, а не с такой поспешностью, как у нас, когда еще не вступивший в действие, но утвержденный закон, уже нуждается в существенных корректировках) и фактически фиксирует все прорехи и недостатки нынешнего здравоохранения, тем самым их узаконивая.
3. Законопроект об Основах охраны здоровья скорее является проектом закона о медицинской помощи, поскольку у его авторов нет понимания того, в чем заключаются различия в охране здоровья (т.е. в здравоохранении) и в оказании медицинской помощи, и потому они нередко отождествляют эти понятия, хотя медицинская помощь (в том виде, как она тут понимается) является частью (мало определяющей и мало влияющей на состояние здоровье граждан) всей системы охраны здоровья. Медицинская помощь нужна тем, кто утратил здоровье, т.е. больным, раненым, пораженным и травмированным. Нельзя забывать о том, что в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество их питания, развитие транспорта, условия жизни и труда, жильё, окружающая среда, возможности для развития и многое другое, а медицинская помощь, т.е., в основном то, чем занимаются все медицинские службы, оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения (на заболеваемость, т.е. возникновение впервые выявленных заболеваний- до 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность- до 40%). А законопроект посвящен именно охране здоровья. По своей сути в нашем неравном обществе с небывалым прецедентом расслоения людей по доходам и возможностям здравоохранение является системой социального выравнивания, и это должно быть прослежено в данном проекте закона. В свое время рядом депутатов ГД был внесен ко 2 чтению законопроект (он так и не был принят), подробно расписывающий все аспекты оказания медицинской помощи, в котором изложение целого ряда статей является более правильным, нежели в законопроекте об Основах охраны здоровья. Кроме того, в законопроекте нигде не прослеживается структурная схема охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Возникает вопрос, а не содержится ли в данном законопроекте желание возложить ответственность за охрану здоровья в целом на медицинскую отрасль, хотя в других странах за эту проблему несет ответственность первое лицо государства, которое может делегировать часть своих полномочий отрасли, но с соответствующими правами, а не только финансовыми подкреплениями. Что касается медицинской помощи, то, во-первых, поскольку большая часть ресурсов содержится в тыловом здравоохранении, необходимо развернуть всю медицинскую помощь «лицом» к массовому пациенту и сосредоточить в ПМСП не менее 50% всех кадровых и не менее 40% всех финансовых ресурсов. Во-вторых, структурно медицинская помощь иерархически должна быть организована так, чтобы через ПМСП проходили все 100% пациентов, на специализированную амбулаторную помощь направлялись 20%, 15-16% пациентов поступали в стационары общего типа и 5%- в специализированные стационары, 0.01-0.05%- на высокие технологии и 10% проходили бы интегрированный медицинский уход, в основном, после стационарного лечения. Рекомендуемая схема потока пациентов в %, к которой следует стремиться, представлена ниже. Для этого необходимо разработать показания для направления пациентов на тот или иной уровень (проще говоря, рациональные маршруты движения пациентов).

4. По юридической проработке законопроект значительно уступает уровню действующих Основ законодательства, и это прослеживается почти в каждой статье, что обусловлено кулуарностью разработки без привлечения экспертов и специалистов. Основы законодательства прошли в 1992 г. международную экспертизу (в Евросоюзе и законодательном подразделении ВОЗ), а рассматриваемый законопроект противоречит многим международным конвенциям. Проще было бы, как это принято в мировой практике, внести соответствующие поправки в действующие Основы законодательства, а не искажать их. Например, в Англии закон о медицинских сестрах действует с 1902 г., обрастая поправками, связанными с изменениями во времени. Кроме того, данный законопроект практически никак не связан со вступившими в силу Федеральными законами об ОМС и №83 и готовится вдогонку к уже действующему законодательству. В законопроекте не учтено общепризнанное в юридическом мире «резюме Л.Д.Брандиса», т.е. подкрепление закона мнением экспертов, историческими, социологическими и экономическими сведениями.

5. Многие статьи законопроекта противоречат:
1) Конституции РФ, например, ст.18, где обозначена увязка публичного права на получение бесплатной медицинской помощи с экономическими возможностями государства, тогда как Конституция РФ декларирует это право без всяких увязок и оговорок. Принятие ст.18 в предложенной редакции и дальше будет способствовать разрушению системы здравоохранения.
2) В статье 25 законопроекта содержится обязывающая прескрипция в отношении всех граждан по выполнению ими обязательных действий медицинского характера, что подрывает основы Российского права и не соответствует Международным правовым актам.
3) Во многих статьях (38,64,93 и др.) полностью игнорируется медицинское сообщество и роль профессиональных медицинских объединений, что противоречит возможному развитию в стране гражданского общества и Мадридской декларации Всемирной медицинской ассоциации. А предлагаемая в ст.71 государственная аккредитация профессиональных медицинских объединений не имеет мировых аналогов, противоречит ФЗ «Об общественных объединениях» и представляет собой попытку поставить под тоталитарный контроль деятельность независимых саморегулируемых профессиональных медицинских объединений. Более того, ст.71 вступает в противоречие со ст.30 Конституции РФ, которой гарантируется свобода деятельности общественных объединений. В статье 26 законопроекта авторы превысили свои полномочия, попытавшись расписать характер деятельности общественных объединений по защите прав граждан, включая независимые пациентские организации. Зачем-то указано об их праве на рекламу, на распространение торговых наименований лекарственных препаратов, биологических добавок и т.д. А вот, как это следует из данной статьи, защита прав граждан этими организациями на правильное лечение становится незаконной. Тоже самое можно отнести и к п.3 ст.71, где некорректно и не совсем правильно представлено, чем должны заниматься независимые саморегулирумые профессиональные медицинские и фармацевтические объединения.
4) В ст.70 содержатся ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, что нарушает у них элементарные гражданские права. Этой статьей закрепляется репрессивный режим в отношении целой социальной группы граждан, поощряется доносительство, что вместе взятое противоречит Всеобщей декларации прав человека. С коррупцией же в здравоохранении следует бороться не запретительными или репрессивными мерами, а предоставлением медицинским работникам достойной оплаты труда и соответствующего социального пакета с тем, чтобы им было невыгодно этого лишиться из-за поборов. Существенное (не на 30%, а в 5-6 раз) повышение оплаты труда врачей (в сочетании с социальным пакетом) не только приведет к улучшению результативности их работы, позволит ликвидировать совместительство, в т.ч. в разных учреждениях, но также позволит отказаться от формальных и неформальных способов оплаты пациентами медицинских услуг. Кроме того, это создаст материальные условия для профессионального роста врачей, повышения уровня их знаний и квалификации. Именно такой вектор развития должен быть выбран на ближайшую перспективу. Понятно, что одномоментно для врачей всех специальностей это сделать практически невозможно, а потому должна быть гласная, прозрачная и поэтапная политика в этом направлении при участии профсоюза медицинских работников и профессиональных медицинских объединений.

6. В законопроекте никак не отражены права работающих граждан, и в целом все права на охрану здоровья являются чисто декларативными, ничем не подкрепленными и не реализуемыми, поскольку нет корреспондирующих обязанностей тех, кто их должен обеспечить, кто может их нарушить с указаниями возможных санкций за это. В целом права граждан не соответствуют Международному праву и принятой на прошедшем в 2010 г. Первом Всероссийском съезде пациентов Декларации о правах пациента.

7. Несмотря на упоминание о высших ценностях человека и уверения в пояснительной записке, что законопроект направлен, в первую очередь, на конкретизацию конституционных прав граждан, фактически речь идет об ущемлении этих прав и об ограничениях прав пациентов на получение необходимой помощи.

8. Из законопроекта полностью выпала статья 2, пункт 5 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан», касающаяся ответственности государства (вместо ответственности записаны полномочия, что, естественно, не одно и тоже, и в принципе не бывает полномочий без ответственности), которой в новом законопроекте нигде нет. Может быть ради этого все и делалось, тем более, что это отражает практически все действия властей по снятию всех видов ответственности (финансовой, правовой, административной) с государственных плеч и с перекладыванием их на местные органы, работодателя, пациента и население.
В результате очень многие статьи нового законопроекта оказались полностью безликими, например, в статье 5 записано: «Мероприятия по охране здоровья граждан должны проводиться (кем? когда? как? зачем?) в соответствии с общепризнанными (кем? где записано?) принципами и нормами международного права. Или демагогическая статья 10 законопроекта, обозначающая на словах приоритет профилактических мероприятий, но кто и как это будет делать и кто за это отвечает, нигде не сказано. Более того, в последние два десятилетия многое было сделано как раз для удушения всей профилактики, особенно в связи с принципом оплаты за пролеченного больного. А созданные искусственные центры здоровья эту задачу не решат. Тоже самое можно сказать и в отношении других статей законопроекта, например, о п.2 статьи 17, где представлена робкая попытка в весьма общем виде обозначить обеспечение прав граждан без указания ответственных за это. На самом деле, безопасность труда сейчас не гарантируется, не гарантируется безопасность и качество продуктов питания, особенно после замены ГОСТов на ТУ и после отмены с 15.02.2010 г. обязательной сертификации продуктов питания в ущерб обычным потребителям (которых с подачи властей просто травят), но в пользу производителей продукции, которые ежегодно смогут экономить до 700 млрд. руб., не говоря уже об условиях быта, отдыха, воспитания и обучения. Все это имеет прямое отношение к 70% наших граждан, поскольку состоятельные люди обладают совсем несоизмеримо другими возможностями.

9. Права граждан ничем не подкреплены. Например, в статье 17 записано, что каждый имеет право на охрану здоровья, а что это означает и кто за это отвечает, как и чем,- это не обозначено. А в статье 17действующих Основ законодательства «Об охране здоровья граждан» записано, что граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья, и далее- как это право обеспечивается. Согласно статьям 18 и 19 законопроекта, граждане вправе обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию (кстати, это право было и раньше, начиная с 1993 г.), но не указано, что эти организации обязаны их принять, а не послать подальше. Представление этой статьи необходимо изменить.
Иначе говоря, логика построения этой части законопроекта должна быть такой: обозначается каждое право граждан, далее- кто за это отвечает, что он должен обеспечить и что ему будет, если он не обеспечит это право. Например, не только каждый гражданин должен иметь право на получение информации о своем здоровье, но также и врач обязан его информировать об этом. Стоит в дальнейшем подумать о группировании прав граждан на охрану здоровья с подготовкой по каждой группе специального закона.

10. В двух статьях (18 и 79) записано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг. Но это никаким правом не является, а определяется желанием и финансовыми возможностями пациента. В действительности, платные медицинские услуги не только предоставляются, но и покупаются и должны по-минимуму соответствовать стандартам оказания медицинской помощи. Но в ст. 79 об этом не говорится, однако в п.7 этой статьи хорошо прописаны условия оказания платных услуг.

11. В главе 3 прослеживается недопонимание авторами законопроекта функций государства в осуществлении социальной политики, в организации социальной сферы. Любое социальное государство расходует средства налогоплательщиков раздельно на общегосударственные нужды и на нужды социальной сферы, причем в последней государство выступает не в роли исполнителя услуг, а их плательщика в пользу граждан. Социальный результат зависит от того, насколько государство эффективно в своих вложениях в социальную сферу, но на примере здравоохранения видно, что вложения в него неэффективны, т.к. результаты не соответствуют затратам из-за неверно выбранных точек приложения.

12. Бесплатных медицинских услуг не бывает (медицинская услуга- понятие скорее экономическое) поскольку они являются объектами возмездных договорных отношений. Так называемые в законопроекте «бесплатные медицинские услуги» таковыми не являются, т.к. уже оплачены налогоплательщиками в пользу их получателей. Поэтому не услуги следует подразделять (как это имеет место в законопроекте) на платные или бесплатные, а подразделять их оплату по источникам: из государственной казны, частных средств и т.д. Целесообразно по примеру ряда стран (Голландия, Австрия, Англия и др.) делить население в зависимости от доходов на 3 группы по оплате медицинских услуг: преимущественно из бюджетов (дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды), из системы ОМС (работающие с не очень высоким доходом) и из системы ДМС (состоятельные, с высоким доходом) при одних и тех же стандартах оказания медицинской помощи. В законопроекте ДМС относят к платным услугам, что принципиально неверно, т.к. ДМС представляет собой солидарную систему непрямой, но целевой оплаты. Таким образом, должны дифференцироваться не услуги, а возможности их оплаты в зависимости от источников. Ни медицинская помощь, ни лечебно-диагностические, профилактические, оздоровительные и реабилитационные мероприятия, будучи понятиями медицинскими, а не правовыми, товаром не являются, а товаром может служить медицинская услуга, которая поэтому обладает таким свойством, как качество. Поэтому корректней говорить не о качестве медицинской помощи (хотя так принято), а о качестве медицинских услуг.

Принципиальные замечания медико-организационного характера.

1. У авторов сложилось полностью искаженное представление о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), то ее делают доврачебной, то специализированной, и потому статьи 30 и 31 являются полностью ошибочными и противоречат статье 19. Отсюда не ясно, что оказывают врачи-специалисты — ПМСП или специализированную медицинскую помощь, т.к. в этих статьях, все перепутано. На самом деле- все очень просто, достаточно открыть любой учебник. Помощь может быть домедицинской (Primary care), которой должны владеть (их надо, конечно, этому учить) все те, кто связан с массовыми скоплениями людей: спасатели, сотрудники органов внутренних дел, работающие «на земле», пожарные, военнослужащие, водители, стюардессы, учителя школ, парамедики и др. Далее, медицинская помощь может быть доврачебной (Primary medical care), которая оказывается фельдшерами, медсестрами, акушерками и другими средними медицинскими работниками. И, наконец, есть Первичная медико- санитарная помощь (Primary Health care), которая всегда является врачебной, и в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом этого звена. В мире- это врачи общей практики, в России- это они же, а также участковые терапевты, участковые педиатры и, с натяжкой, врачи скорой медицинской помощи. На них распространяется специальная синдромальная классификация WONCA (Всемирная организация по семейной медицине) и врачи этого звена выполняют особые функции в соответствии с рекомендациями ВОЗ. ПМСП должна интенсивно развиваться в городской и сельской местности. Почти 60% рабочего времени в ПМСП должно быть уделено профилактике, главным образом, вторичной (а по первичной профилактике у ПМСП совместно с санитарно-противоэпидемической службой функция сигнальная, информационная и контрольная путем определения соответствия внешних условий требованиям по критерию здоровья) и раннему выявлению заболеваний и лишь 40%-работе с больными. Посещения на дому по вызовам пациентов должны осуществлять медицинские сестры, которые в особых случаях приглашают врача. Именно на уровне ПМСП должен быть реализован постулат Н.И.Пирогова: «Главное назначение врача состоит в научении пациента быть здоровым и лечить тех, кого не удалось научить этому». От того, как сработает первичное звено здравоохранения полностью зависит результативность и эффективность (отношение результатов к затратам) всех последующих уровней оказания медицинской помощи. Вообще, ПМСП настолько многогранна, что требует разработки специального закона. Согласно принятым мировым канонам, все виды медицинской помощи, взаимодействуя между собой, подразделяются на амбулаторную (out-patient), а у нас это амбулаторно-поликлиническая помощь, и стационарную или больничную (in-patient) помощь, на медсестринскую и врачебную, а вся врачебная помощь делится на первичную медико-санитарную и специализированную. В свою очередь, специализированная медицинская помощь подразделяется на амбулаторную специализированную и стационарную, включая высокотехнологичную помощь. Больницы должны стать местом для круглосуточного наблюдения и лечения. Помимо их подразделения на общие и специализированные (для этого должны быть специальные дефиниции) они могут подразделяться по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, в т.ч. на больницы кратковременного и долгосрочного пребывания. Все это также требует специального закона о больничном деле в России. К сожалению, в законопроекте, как отмечалось, многое перепутано. И не случайно авторы в ряде статей ПМСП называют либо просто первичной, либо первичной медицинской. Ниже представлена структурная схема не медицинских учреждений разного уровня, а схема укрупненных видов медицинской помощи в их взаимосвязях.
2. Нет также у авторов понимания профилактики, которая во всем мире делится на первичную (массовую, преимущественно социальную), направленную на сохранение и укрепления здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей, вторичную профилактику (индивидуальную, социально-медицинскую), направленную на предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, и третичную (медицинскую), направленную на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение вероятности перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Отсюда видно, что лечение является по своей сути одним из элементов третичной профилактики.
   В статье 28 в п.1 профилактику перепутали с медицинской помощью, а в п.2 оказалось, что формирование здорового образа жизни у населения возникнет в результате его информирования о факторах риска. То есть, стоит только на пачке сигарет проинформировать человека о вреде курения, как он тут же бросит курить. Кроме того, авторы отождествляют профилактические осмотры с диспансеризацией, забывая о том, что профилактические осмотры- всегда разовые или периодические (это эпизод), а диспансеризация это система перманентного слежения за здоровьем и, что самое важное, оздоровления. Иначе говоря, все виды профилактических осмотров (входные, разовые, периодические, целевые) могут являться лишь малой частью всей диспансерной работы, ее первым этапом.
3. В законопроект впервые попала паллиативная помощь, и это, наверное, правильно, хотя она будет, в основном, платная. Вместе с тем авторами полностью проигнорирован активно развиваемый в последние десятилетия в развитых странах интегрированный медицинский уход, которым оканчивается весь цикл оказания медицинской помощи, начинающийся с ПМСП.
4. Нет в законопроекте даже намека на какие-либо приоритеты. Вместе с тем, хорошо известно, и опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки (до 2005 г.) это подтвердил, хотя итоги по её результатам так и не подводились, что нельзя все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира. Так, даже при условии значительных дополнительных финансовых вложений в отечественное здравоохранение к 2020 г. можно будет достичь лишь половины нынешнего уровня государственных затрат в странах Европейского союза. А сейчас в абсолютном выражении в расчете на душу населения мы тратим на здравоохранение в 4 раза меньше, чем в Западной Европе, не говоря уже о Канаде и США. Отсюда следует такая закономерность: чем меньше денег, тем выше роль и значение приоритетов. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени выбирать научно обоснованные приоритетные направления развития с учетом их места в общей системе здравоохранения, которые могут дать наивысший эффект. Приоритеты выбираются в такой последовательности:

• оценка и ранжирование проблем здоровья населения
• выбор из них тех проблем, по которым общество несет наибольшие потери
• выбор из них потенциально устранимых проблем силами здравоохранения
• ранжирование этих проблем по возможности их устранения или смягчения.  Исходя из этого, выбранные проблемы могут считаться приоритетными и на их преимущественное решение должна быть ориентирована система здравоохранения.

Так, результаты исследований показывают, что на ближайшее десятилетие научно обоснованными приоритетами, основанными на наибольших потерях общества в здоровье (для их существенного сокращения), могут быть следующие: массовая профилактика и укрепление здоровья; ПМСП; охрана здоровья матерей и детей (что соответствовало бы ст.38 Конституции РФ); качество медицинской помощи. Именно эти приоритеты будут способствовать улучшению здоровья наших граждан. Возможны и другие варианты. В последующие годы могут быть выделены иные приоритеты. В США при самых больших в мире расходах на здравоохранение (15% их ВВП) в программе «Здоровые люди» было выделено 22 приоритетных направления. Но не все страны могут себе такое позволить. Например, в завершившейся в 2010 г. британской программе улучшения здоровья было обоснованно (и это обоснование представляет собой особый интерес) выделено всего 4 приоритетных направления.
Не оказалось места в законопроекте и медико-экономическим стандартам (типа DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи в стационарных условиях, поскольку ничего другого в мире не придумано. Нет у авторов понимания того, что среди прочих факторов доступность медицинской помощи (статья 6) определяется бесплатностью, т.к. если медицинская помощь платная, то она уже не вполне и не для всех доступная. А дальше в этой же статье доступность связывается только с объемом ресурсов, но никак ни с их приближенностью к населению. Нигде в законопроекте не говорится об этапности оказания медицинской помощи, которая является достижением отечественной медицины еще со времен Н.И.Пирогова и блестяще зарекомендовала себя в годы Великой Отечественной войны.

5. Авторы подразделяют условия оказания медицинской помощи на стационарные, амбулаторные и вне медицинской организации, что неправомерно, и такое нелепое подразделение нигде и никогда не использовалось по многим причинам. Одна из них- это вызовы на дом, которые авторы отнесли к амбулаторной помощи, но ведь они осуществляются вне медицинского учреждения. Тоже самое относится к неотложной помощи. Видимо, просто авторам захотелось выпятить роль скорой медицинской помощи (амбуланс) в силу ряда личных причин и отделить ее от амбулаторной, что неправомерно.

6. В статье 32 речь идет о высокотехнологичной медицинской помощи. Но, во-первых, такой помощи с таким названием нигде в мире нет. Во-вторых, ее определение далеко от совершенства. В третьих, оказалось, что эта помощь-вопрос оплаты за счет средств государственной казны. Если высокотехнологичная медицинская помощь это всего лишь вопрос дороговизны медицинских услуг, то не самих этих услуг, которые просто являются высокозатратными по себестоимости в отличие от обычных услуг, и не их исполнителей- медицинских организаций, а, значит, не их перечня и не утверждения его уполномоченным органом быть не должно, т.к. является нарушением антимонопольного законодательства. Тоже самое относится и к п.7 ст.33, где говорится о медицинской эвакуации. Сейчас ежегодно в стране делается порядка 200 тыс. высокотехнологичных, а, значит, дорогостоящих операций. И потребность в такого рода помощи удовлетворяется не более, чем на 40%. Эта помощь требует весьма значительных трат, и, видимо, в этом есть заинтересованные лица, хотя она составляет всего 1.7% всего объема стационарной помощи. Кстати, потребность в высоких технологиях будет расти, если и дальше заболевания будут, как сейчас, выявляться на поздних стадиях и в тяжелой форме. Во всем мире стараются с помощью организационных мероприятий, акцентированных на предупреждении и раннем выявлении заболеваний, «не допустить» пациента по его медицинским показаниям до дорогостоящего и мало эффективного в целом лечения. А это означает, что вектор развития здравоохранения должен быть направлен в прямо противоположном направлении. И у нас, поскольку 80% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями умирают на догоспитальном этапе и только 20% в условиях стационаров, развитие высоких технологий в больницах и клиниках даст минимальный эффект.

7. Недавнее изобретение Минздравсоцразвития так называемых порядков оказания медицинской помощи не выдерживает никакой критики. Получается еще один крючкотворный бюрократический документ. К тому же, нигде не обозначено, что в случае причинения вреда здоровью при соблюдении порядков или стандартов, утвержденных Минздравсоцразвития, ответственность несет ведомство, подготовившее такие порядки и стандарты, а не врач или медицинское учреждение. Стиль написания законопроекта скорее подходит для публичного выступления и оставляет желать лучшего, например, «порядок оказания медицинской помощи может включать» (а может и не включать) и т.п. Так, с двояким смыслом, закон теряет стиль обязательности его выполнения.
Очень слабо, а практически никак, в законопроекте не представлены вопросы качества медицинской помощи, которые сведены только к государственному контролю. Вместе с тем, наряду с контролем существуют практически однопорядковые методы- оценка, надзор, экспертиза. Следующий, более высокий уровень- обеспечение качества, что гораздо сложнее и важнее, чем контроль, и этим занимается весь мир. Наивысший уровень-управление качеством медицинской помощи, но об этом в законопроекте даже не упоминается. Работа по обеспечению качества должна строиться на использовании принципов доказательной медицины и международных стандартов ИСО. Клинические рекомендации (clinical guidelince), основанные на доказанных технологиях, позволяют определить медицинские стандарты на результаты лечения и служат основанием для разработки на местах локальных клинических протоколов. Никаких «порядков» в зарубежной медицинской практике нет. В статье 81 говорится о качестве деятельности, для чего нужны особые критерии оценки работы медицинских работников, а не о качестве медицинской помощи или о качестве медицинских услуг. Даже если говорить только о деятельности медицинских работников, то в законопроекте расплывчато обозначено, кем это управление осуществляется, но, гораздо важнее было бы отметить, как это делается. А в разделе ответственности не представлены перспективы разбирательства возникающих конфликтов (деликтная система, или досудебные разбирательства, или третейский суд), страхования профессиональной медицинской ответственности и многое другое. Понятно, что это страхование предполагается вынести в отдельный законопроект, в котором вместо страхования медицинской деятельности, осуществляемой медицинским работниками, предлагается страховать медицинские учреждения, т.е. стены, потолки, оборудование и т.д. При таком подходе врач никогда не станет субъектов права, а сейчас он как объект права, является наемным рабом без права на самостоятельные решения и действия, поставленным в жесткие рамки со всех сторон (в т.ч. благодаря порядкам и стандартам). С этим, кстати, тесно увязаны и престижность врачебной специальности, и оплата труда врачей. Как во всем мире, лицензию, т.е. разрешение на деятельность должен получать врач, а учреждение, принявшее его на работу, должно создать необходимые условия (т.е. пройти аккредитацию- проверку этих условий) и страховать его деятельность. Нельзя забывать о том, что в основе здравоохранения находятся взаимоотношения на уровне «пациент-врач», и врач выступает основным и главным (!) действующим лицом со стороны системы здравоохранения. Всё остальное (медицинские учреждения, органы управления и ОМС и т.п.) является надстройкой к этому базису, в задачи которой входит надлежащее обеспечение деятельности врачей и других медицинских работников. Именно из этого посыла и возникает соображение о том, кто должен проходить лицензирование, а кто- аккредитацию. В нынешнем Минздравсоцразвития, видимо, такого понимания нет.
Если государство принимает на себя ответственность за соблюдение медицинской организацией требований о качестве и безопасности медицинских услуг, что вытекает из ст.81, то оно должно нести солидарную ответственность с медицинской организацией за возможное причинение ущерба пациенту и выступать на стороне ответчика в суде. А об этом в статье 81 ничего не говорится.

8. Очень увлекательно сформулирована 49 статья, где указано, что наличие медицинских критериев живорожденности, т.е. дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, а также сроки беременности утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Даже массу тела новорожденного не нужно утверждать, т.к. новорожденному с любой массой тела (от 500 гр.и выше- по критерию ВОЗ, и даже ниже) нужно проводить комплекс оживляющих мероприятий, а не считать поздним выкидышем без выдачи родильнице послеродового отпуска, как это имело место в советское время. Поздний выкидыш- это чисто советское изобретение. Утверждать нужно документацию на беременную, роды и ребенка. В первом варианте законопроекта (статья 49) определялось, что «моментом рождения ребенка является момент отделения продуктов зачатия от организма матери посредством родов». В последний вариант законопроекта эта абракадабра уже не попала.

9. В разделе законопроекта, посвященном медицинским кадрам, ничего не сказано о том, какой должна быть перспективной кадровой политика в отрасли, поскольку отсутствие такой политики на протяжении 10-15 лет привело к многочисленным перекосам в структуре медицинских кадров. Так, в первичном звене здравоохранения не хватает как минимум 60 тыс. врачей, в то время как в стационарной помощи их существенный переизбыток- свыше 100 тысяч, т.е. именно там, где врачей должно быть не менее 50% (имеется в виду первичное звено), их как раз и не хватает. Так Минздравсоцразвития и не удалось укрепить первичное звено здравоохранения. Напротив, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой медицинской помощи- на 8.8% при значительном росте числа врачей по узким специальностям. Стыдно сказать, что в стране на 141.9 млн. чел. всего работают 9300 подготовленных врачей общей практики, в т.ч. 23% мужчин и 77% женщин. Кроме того, в ПМСП заняты 28 тыс. участковых педиатров (5.7% мужчин и 94.3% женщин), 49 тыс. участковых терапевтов (15% мужчин и 85% женщин), 81 тыс. медицинских сестер (1.1% мужчин и 98.9% женщин), причем, большая часть врачей находится в предпенсионном возрасте. Все врачи, главным образом, сосредоточены в городах, во вторичном и третичном здравоохранении, а на селе их всего 7.4% при том, что на селе у нас проживает 27% граждан и плотность расселения там значительно ниже, а, значит, ниже и доступность медицинской помощи и ее более сложно организовать. 143 тыс. выпускников медвузов не стали работать в системе здравоохранения. Соотношение врачей и медсестер у нас самое плохое, т.е. 1 к 2, а это означает, что во многих случаях врачи выполняют медсестринские функции, в то время как в Швеции, Англии, Нидерландах и в ряде других стран медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно это касается его первичного звена, вызовов на дом, восстановительного лечения, реабилитации, патронажных функций и т.д., а врачи и по престижу профессии, и по оплате труда котируются очень высоко, и потому труд врача там особенно ценится. В Финляндии 80% пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем в случае необходимости к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В Скандинавских центрах здоровья ведущая роль принадлежит медсестрам, а в США вызовы на дом в муниципальных медицинских учреждениях- это обязанность медсестер, медсестры там нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями или состоя в администрации больниц. Особенно значима роль медсестер при работе с населением и организации школ здоровья и школ пациентов. Поэтому в современных условиях соотношение врачей и медсестер должно быть не меньше, чем 1 к 5-6. Сюда же можно добавить совершенно нелепую номенклатуру врачебных специальностей, включая 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных, в то время как в развитых странах их всего от 21 до 28, а также номенклатуру из 137 типов медицинских учреждений, а в мире их всего от 4 до 11 типов. Все это еще раз свидетельствует об отсутствии кадровой и другой политики и о слабости штаба отрасли. В законопроекте ничего не говорится об изменениях в уровне знаний и менталитете медицинских кадров и соответствующем обучении, о внедрении новых современных медицинских технологий с одновременным обучением врачей. Из изложенного следует, что актуальные вопросы кадровой политики не нашли своего места в законопроекте. Кстати, вот уже 20 лет, как Министерство не может разработать маршруты движения пациентов, в результате больные с пневмонией, например, могут находиться от сельской участковой до областной клинической больницы. Вообще из законопроекта полностью выпало сестринское дело, ничего не говорится о медицинском уходе и т.д.

10. Имеется еще около 30 замечаний, которые не вошли в этот документ, например, к статье 33 п.3, в которой говорится, что скорая медицинская помощь оказывается бесплатно, хотя в стране уже существует частная скорая помощь, нигде не упоминается, что в перспективе стандарты медицинской помощи должны разрабатывать профессиональные медицинские объединения, силами которых должна проводиться независимая медицинская экспертиза, нет определения, что понимается под социально значимыми заболеваниями, выпали из 43 ст. законопроекта целевые профилактические осмотры и скрининги, направленные на раннее выявление значимых заболеваний. Именно разрушение всей системы профилактики в переходный период 1990-х годов, включая целевые скрининги, привело к тому, что в 45.7% случаев злокачественные новообразования выявляются на поздних стадиях, более 50% онкологических больных обращаются за медицинской помощью спустя пол-года с момента появления первых симптомов, а у 32.5% онкобольных постановка диагноза осуществляется через год и более от момента первого обращения за медицинской помощью. 30% выявленных (не на ранних стадиях) онкобольных погибают в течение года, а из 300 тыс. ежегодно умирающих от рака половину можно было бы спасти не за счет высоких и дорогостоящих технологий, а в результате раннего обнаружения заболевания и своевременного, адекватного и качественного лечения. А у какого количества пациентов это заболевание не возникло бы при условии всех необходимых превентивных мероприятий, и говорить не приходится. В связи с поздним выявлением в течение года погибает 61% больных раком пищевода, 54% больных раком легких, трахеи и бронхов, 53% больных раком желудка и т.д. А пятилетняя выживаемость при раке грудной железы составляет в США 99%, в Западной Европе-74%, в Восточной Европе-52%, а в России- только 30%.
В ст.72 п.4 перепутаны бесплатная и безвозмездная основа, что не одно и тоже, нет определения, что понимается под порядком оказания медицинской помощи, в ст.2 п.16 тяжесть заболевания определяется как критерий, нет понимания того, что здоровый образ жизни- это, в первую очередь, поведенческий фактор и поведенческая мотивация, в ст.83-85 содержится излишняя информация и эти статьи, возможно, как и ст.92 о медицинской статистике, следует убрать вообще, т.к. они не имеют прямого отношения к охране здоровья, возмещение вреда осуществляется не по данному законопроекту, а в соответствии с Уголовным кодексом и т.д.

Заключение.
Законопроект представляет собой крайне сырой материал, состоящий из лоскутных статей, никак не связанных между собой и не дающих представления о будущем здравоохранении, сохраняя все присутствующие ныне пороки системы. Он четко ориентирован не в пользу граждан, медицинских работников или медицинских организаций, а в пользу государства. Между тем, здравоохранение должно быть для общества, для граждан, а не для государства. Фактически законопроект не выполним, да в таком виде и не нужен из-за декларативности статей, юридической и медицинской слабой проработанности. Декларативность ничем не подтвержденных прав граждан- характерная черта нынешнего времени. Так, по данным Общества по защите прав потребителей, например, право на обслуживание граждан в случае задержки авиарейсов есть, но ответственных за это право нет, и потому оно не реализуется. Есть у граждан право на получение услуг связи, но без обозначения ответственности. Вообще, законы у нас устроены так, что за права граждан никто не отвечает, поскольку эти законы были подготовлены как раз теми, кто должен обеспечивать эти права. Не является исключением в этом отношении и рассматриваемый законопроект. В этом он вступает в противоречие с целым рядом статей Конституции РФ (статьи 2, 6, 7, 17, 18, 19, 30, 38, 41,55). Это прослеживается не только в законотворческой деятельности. Например, ст.7 Конституции РФ гласит, что Российская Федерация- социальное государство, а новый вариант Концепции-2020, разрабатываемой по заданию правительства для послевыборного периода, предусматривает демонтаж социального государства. Кроме того, заложенная в Концепцию-2020 идея деиндустриализации полностью противоречит намерениям Президента РФ осуществить модернизацию страны. Необходимо отметить, что пояснительная записка к законопроекту значительно лучше и выше по качеству самого законопроекта и по стилю написания, и по содержанию, и это наводит на мысль, что их готовили разные люди в расчете, видимо, на то, что в правительстве и Государственной Думе ограничатся чтением только пояснительной записки. Правда, никакого инновационного подхода (стр. 23 пояснительной записки) в тексте законопроекта обнаружить не удалось. Может быть это что-то новое для самих авторов законопроекта?
Важно также оценивать, насколько система охраны здоровья является результативной и эффективной. Результаты можно оценивать по распространенности болезней (болезненности), истинной заболеваемости, динамике стандартизованной смертности, средней продолжительности предстоящей жизни, индексам качества и длительности жизни DALY и QALY. Индекс DALY отражает число лет, скорректированных с учетом нетрудоспособности, а индекс QALY отражает качественно прожитые годы с использованием коэффициента полезности (utility) в диапазоне от 0 (смерть) до 1 (полное здоровье) и получается умножением числа выигранных лет жизни на значение полезности полученного состояния здоровья. Эффективность можно оценивать с помощью методов минимизации затрат, когда на альтернативной основе выбирается наименее затратная медицинская технология при одних и тех же результатах, анализа полезности затрат, когда результатом являются не количественно измеряемые показатели, а качественные характеристики, анализа результативности затрат, когда сравниваются альтернативы, направленные на достижение одной и той же цели, но с разным успехом, анализа выгодности затрат, когда и результаты, и затраты представляются в денежном эквиваленте.

Предложения.
Помимо учета многих замечаний и значительного сокращения раздутого законопроекта (в него постарались включить все, что возможно, и потому многие статьи оказались лишними, т.е. не соответствующими наименованию законопроекта), необходимо его четко структурировать: Общие вопросы (определения и основные положения), Права граждан всех категорий на охрану здоровья, Ответственность за реализацию прав граждан на охрану здоровья, Права пациентов на медицинскую помощь, Ответственность за реализацию этих прав, Роль и место общественных пациентских и профессиональных медицинских объединений в реализации прав граждан. Из этого закона должна четко вырисовываться перспективная модель здравоохранения. Несмотря на то, что на прошедшем Форуме медицинских работников этот законопроект не обсуждался и не получил одобрения со стороны медицинской общественности, он был, вопреки ряда возражений, одобрен на заседании правительства 14 апреля с.г. и направлен в Государственную Думу. Поспешность всех этих действий непонятна, ибо по этому закону здравоохранению жить и работать долгие годы. Возможно, в Государственной Думе помимо круглых столов и парламентских слушаний для доработки законопроекта следовало бы привлечь профессионалов- организаторов здравоохранения (которых не хватает в Минздравсоцразвития), юристов, представителей медицинской общественности и Лиги пациентов, поскольку в таком виде принимать этот закон никак нельзя. А пока вопрос остается открытым, и он может продолжать обсуждаться.

Точка зрения.  WWW.ROSMEDPORTAL.COM