Законопроект об ОМС: больше вопросов, чем ответов
В Государственную Думу внесен проект нового закона «Об обязательном медицинском страховании», который крайне важен для каждого жителя России /если, конечно, он не прикреплен к кремлевской или газпромовской клинике/. Из-за растущей неэффективности системы ОМС расходы государства на здравоохранение только за период 2000-2008 гг увеличились более чем в 7 раз /2000 г – 199,1 млрд руб, 2008 г — 1490,3 млрд руб/, сопровождаясь парадоксальным, на первый взгляд, падением доступности и качества медицинской помощи: массовые опросы показывают, что более половины населения вообще не пользуется услугами ОМС и вынуждены обращаться к самолечению и платным услугам /расходы на которые, по оценкам экспертов, достигли уровня государственных расходов на здравоохранение/.
Однако внесенный законопроект сохраняет большинство недостатков действующего закона, принимавшегося в крайне сложной и непрогнозируемой ситуации 1991 г в качестве экстренного, временного /лишь на несколько лет!/ решения, однако волею судеб отработавшего почти два десятилетия. Поэтому многие положения законопроекта оказались в противоречии не только политике, проводимой президентом и правительством РФ, направленной на улучшение здоровья населения, рост его удовлетворенности медицинской помощью и эффективности бюджетных расходов, но и просто здравому смыслу. К наиболее серьёзным системным недостаткам законопроекта нужно отнести следующие:
1.Законопроект не устанавливает системе ОМС ключевых критериев эффективности, превращаясь в инструкцию, как «правильно» тратить средства государства и страхователей без какого-либо конкретного результата.
Только имея такую систему показателей, выполнение которых в наибольшей степени отражает эффективность системы ОМС, можно объективно оценивать качество управления, формировать эффективную систему оплаты труда и обеспечить баланс интересов участников ОМС. Поэтому необходимо установить эти критерии законом прямого действия, определяющего суть товарно-денежных отношений ОМС:
А) Достигнутые показатели финансовой, технологической и территориальной доступности, эффективности и безопасности медицинской помощи населению, а также уровня его удовлетворённости помощью;
Б) Динамику управляемых показателей здоровья населения;
В) Достигнутый экономический эффект ОМС как отражение доступности и эффективности медицинской помощи: снижение или рост убытков, непроизводительных издержек и потерь прибыли работодателей по причинам, связанным со здоровьем и качеством медицинского обслуживания работников (потери рабочего времени; преждевременная амортизация человеческого капитала в случаях преждевременной инвалидности и смертности; вынужденные расходы на ДМС, на выплату пособий по нетрудоспособности и т.д.); экономия или перерасход средств бюджетов всех уровней, а также внебюджетных фондов, связанных со здоровьем и трудоспособностью застрахованных и с оказанием им медицинской помощи; экономический эффект от продления или сокращения трудового долголетия населения.
2.Законопроект предусматривает полное бесправие страхователей-работодателей, влечет подавление производства и снижение темпов роста экономики России.
Работодатели – участники системы ОМС, наиболее заинтересованные в росте её эффективности: с одной стороны, они – основной источник её средств, с другой стороны – рентабельность производств, эффективность учреждений и организаций напрямую зависят от доступности и качества медицинской помощи работникам и членам их семей как фактора производительности труда, лояльности персонала и уровня непроизводственных издержек. Однако законопроект лишает работодателей каких-либо прав, а разрекламированную замену ЕСН страховыми взносами – какого-либо смысла /фискальная суть этих платежей никак не изменилась/. При этом нет дифференциации взносов, уплачиваемых работодателями, заботящихся о здоровье своих работников /оплата ДМС, расходы на оздоровление рабочих мест и пр./, и работодателями-хищниками, рассматривающими здоровье персонала как «бесплатный» ресурс. Поэтому необходимо дать работодателям права в части защиты интересов их застрахованных работников и контроля эффективности расходования средств ОМС, а также предусмотреть коррекцию взносов в зависимости от условий труда, расходов на ДМС и оздоровление рабочих мест.
3.Законопроект сохраняет тенденцию дальнейшего ухудшения здоровья населения, поскольку формирует интерес лечебных учреждений в плохом здоровье застрахованных как источнике доходов и игнорирует необходимость приоритетного финансирования профилактической помощи.
По-прежнему, система ОМС платит лечебным учреждениям не за результат, а за процесс оказания диагностических и лечебных услуг /умер или выздоровел пациент, стало ли ему лучше от этой помощи – неважно: счет всё равно будет выставлен и оплачен/. Тем самым, врачи и ЛПУ мотивированы в плохом здоровье застрахованных: чем больше болезней и чем они тяжелей — тем выше доходы ЛПУ, тем больше оснований для дальнейшего роста тарифов. С другой стороны, целью ОМС установлена оплата процесса помощи в случаях уже совершившегося нарушения здоровья, а профилактика и раннее выявление болезней не включены ни в определение страхового случая, ни в принципы ОМС: авторы законопроекта забывают общеизвестный принцип «заболевание дешевле и легче предупредить, чем лечить».
Поэтому необходимо установить приоритетность финансирования профилактики и раннего выявления болезней: страховщик обязан организовать и профинансировать ежегодное прохождение застрахованными обязательного скрининг-обследования, по результатам которого для каждого застрахованного должна быть разработана индивидуальная /территориальная/ программа плановой медицинской помощи /включающая в себя обязательные, важные и желательные диагностические, лечебные и оздоровительные мероприятия, с их финансированием в последовательности и с приоритетом, определяемым уровнем их влияния на здоровье/. Для оказания внеплановой и экстренной помощи должна разрабатываться базовая федеральная программа, единая для всей территории страны.
4.Законопроект не позволяет гарантировать населению своевременность, доступность, преемственность и качество медицинской помощи, поскольку освобождает страховщика от функции организации помощи застрахованным.
В условиях разрушения «советской» /единой, централизованно управляемой/ общенациональной сети ЛПУ, глубокой ассиметрии знаний между пациентами и врачами, естественного монополизма ЛПУ /из-за своей капиталоёмкости не конкурирующих друг с другом даже в мегаполисах/, невозможности оказания отдельно взятыми /автономными/ ЛПУ всего спектра медицинской помощи и неравномерности распределения лечебно-диагностических мощностей между регионами РФ обеспечить доступность, своевременность, преемственность и качество помощи возможно только за счет организации страховщиком сетевой этапной /иерархически распределенной/ медицинской помощи застрахованным по всей территории Российской Федерации – так, как это сейчас делают коммерческие страховщики в рамках ДМС. Что предлагают в качестве альтернативы авторы законопроекта? Т.н. «право выбора» – бессистемное и хаотичное шараханье пациентов по клиникам в поисках нужного врача, в ходе которого будут теряться и деньги ОМС, и здоровье застрахованных: за судьбу пациента никто не отвечает, кроме его самого. Авторы не удосужились подумать хотя бы о том, как воспользоваться «дарованным» правом выбора нетранспортабельным пациентам, в бессознательном состоянии, с нарушениями психики, людям с ограниченными возможностями? Поэтому закон должен обязать страховщика организовать медицинскую помощь застрахованным (или передать эту функцию на аутсорсинг привлекаемым коммерческим страховщикам) с целью обеспечения её своевременности, доступности, преемственности и качества «от обращения до окончания случая».
5. Законопроект влечет постоянный необоснованный рост расходов и не позволяет обеспечить бездефицитность бюджета ОМС, поскольку освобождает страховщика от функции управления риском.
С одной стороны, предлагаемая тарифная политика отражает не риск, а необходимость финансирования медицинских организаций /контроль издержек которых стал невозможен в условиях их автономности/; для управления рисками предусматривается использование инструментов с низкой или недоказанной эффективностью: экспертиза счетов ЛПУ и стандартизация медицинской помощи.
Реалии таковы, что эффективность стандартизации медицинской помощи, как инструмента управления её качеством и ценой, не может считаться доказанной:
— специфика врачебного труда, сохраняющего ремесленный характер: результат и издержки на лечение зависят от личного опыта, навыков, уровня подготовки, мотивации и искусства конкретного врача — поэтому юридическая ответственность за результат лечения лежит на нём, а не на разработчике «стандарта»;
— индивидуальный характер каждого случая оказания помощи /»нет двух одинаковых больных»/ и множественность предлагаемых современной наукой альтернативных методов лечения с сопоставимой эффективностью делают опасным безусловное применение «стандартов», полученных на основе массовой статистики. Именно поэтому т.н. «доказательная медицина», распространённая в развитых странах, предусматривает использование не жёстких «стандартов», а клинических рекомендаций;
— необходимость крайне осторожного отношения к доступной сейчас статистике исследований эффективности из-за сильного влияния на них коммерческого фактора /запрет спонсоров исследований на публикацию негативных результатов/;
— опыт стран с гораздо более длительной, чем в России, историей развития страховой медицины и её стандартизации /например, США/, показывает, что в условиях «свободного выбора» страховщики предпочитают не спорить с ЛПУ-монополистами, а перекладывать их «аппетиты» на потребителей за счет роста тарифов и ограничений страхового покрытия. Поэтому США, будучи безусловным мировым лидером по расходам на свое «страховое» здравоохранение /17% ВВП/, по показателям здоровья населения занимают очень скромное 35 место в мире.
С другой стороны, законопроект не предусматривает использование доказавших свою эффективность и проверенных временем инструментов управления рисками:
— организация помощи страховщиком с целью её оптимизации по доступности, качеству и стоимости /см. выше/;
— приоритет финансирования профилактики, раннего выявления и своевременного лечения болезней /см. выше/;
— централизованное управление портфелем рисков ОМС и его убыточностью. Общеизвестно, что чем больше объектов страхования объединяет портфель рисков, тем с большей статистической точностью производится управление ими. Однако в рамках законопроекта управление рисками децентрализовано по территориальным фондам обязательного медицинского страхования, административно не подчинённых федеральному ФОМС /создаваемыми высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ/. Помимо невозможности эффективного управления рисками и снижения управляемости системы ОМС, это повышает её коррупциогенность и влечет конфликт интересов: субъект Федерации является одновременно и страхователем /для неработающего населения/ и /в лице подчинённого ему территориального Фонда/ страховщиком для всех категорий застрахованных.
Таким образом, законопроект не предусматривает системного управления рисками и поэтому влечет хронический дефицит бюджета ОМС, необходимость дотаций и постоянный необоснованный рост тарифов. Решения очевидны – необходимо прекратить феодализацию ОМС, восстановив «вертикаль власти» федерального ФОМС, и обязать страховщика организовать централизованное управление портфелем рисков ОМС /или отдать эту функцию на аутсорсинг привлекаемым коммерческим страховщикам/.
Наталия Кравченко — доктор медицинских наук, профессор, соавтор действующего закона о медицинском страховании, разработчик Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи
Андрей Рагозин — кандидат медицинских наук, зав. лабораторией проблем информационных технологий в здравоохранении Первого Московского государственного медицинского Университета им. И.М. Сеченова
