Проблемы паллиативной помощи в России
1 декабря Комитет Государственной Думы по охране здоровья провёл круглый стол на тему «Проблемы законодательного регулирования и финансирования паллиативной помощи в России» с участием ведущих специалистов страны, представителей регионов и общественных организаций. На заседании была сделана попытка подвести некоторые итоги развития паллиативной помощи в стране и обсудить возможные пути дальнейшего её развития.
Основным лейтмотивом прозвучавших выступлений стала острая проблема недофинансирования этого чрезвычайно важного раздела социальной сферы. На фоне общего дефицита средств в здравоохранении паллиативная помощь сегодня находится в скованных рамках сокращения ассигнований. Проблему оказалось неспособным решить даже бюджетное финансирование, по закону являющееся основным источником финансирования учреждений паллиативной помощи. Перенос финансовой ответственности в регионы привёл во многих случаях к невозможности создать необходимый уровень обеспечения соответствующих служб. В первую очередь это коснулось регионов с низким уровнем экономического развития, особенно, дотационных. В результате, большинство региональных служб паллиативной помощи испытывает недоукомплектованность кадрами. Наличие половины от штатного расписания врачей и средних медработников сегодня во многих регионах считается большим успехом. Одновременно, имеется острый недостаток в лекарственном обеспечении, в том числе, дефицит лекарственных средств, предназначенных для обезболивания. Подавляющее большинство паллиативных, в том числе онкологических, больных продолжают регулярно испытывать мучительную боль из-за неспособности системы вовремя обеспечить их аналгетиками. И хотя обезболивающие препараты в России имеются в достаточном количестве, они часто не доходят до пациента их-за множества административных рогаток и чиновничьих препон.
Неожиданной для многих участников круглого стола стала информация о заметном снижении в последние годы числа хосписов и клиник сестринского ухода. Социальные учреждения, предназначенные для обеспечения помощи больным, чьи дни сочтены, оказываются неспособными существовать в системе, созданной без реальной экономической основы. Во многих случаях государство переложило свою ответственность на плечи благотворительных фондов и меценатов, не создав при этом необходимых условий для законодательной поддержки благотворительности. Сегодня эти хосписы постепенно исчезают, не справляясь с постоянно растущими экономическими трудностями.
Всё сильнее сказывается проблемы юридической неопределенности системы паллиативной помощи. У нас нет ни лечебной ни научной специальности по профилю паллиативная медицина, что в значительной степени тормозит подготовку кадров. Единственная в стране кафедра Паллиативной медицины, осуществляющая сегодня подготовку врачей паллиативной помощи на базе Московского государственного медико-стоматологического университета, не в силах обеспечить необходимое число специалистов для всех российских медицинских учреждений, а существующие при нескольких терапевтических кафедрах отдельные курсы пока ещё не имеют достаточного методического уровня.
Во многих выступлениях звучала проблема несогласованности работы служб медицинской и социальной помощи и непонимания региональными управленцами значения комплексной организации в системе паллиативной помощи. Баланс между медицинской и социальной сторонами работы паллиативных служб сегодня не отрегулирован ни в законодательной, ни в экономической сфере. Во многих случаях работа всей системы держится на отдельных энтузиастах, которым приходится самостоятельно решать все вопросы организации и работы учреждения вплоть до поисков источников его финансирования. Естественно, что такое положение не может сохраняться на протяжении длительного времени. Отсутствие системной государственной поддержки во многих случаях ведёт к сокращению объемов реальной помощи нуждающимся в ней и даже к прекращению работы подобных организаций.
В выступлениях представителей Госдумы прозвучал рассказ о ведущихся сегодня разработках по изменению существующего законодательства. Организована рабочая группа, занятая подготовкой проекта закона. Для коренного перелома ситуации недостаточно латать прорехи в существующих законах о здравоохранении и социальной системе. Необходим новый федеральный закон о Паллиативной помощи.
В ходе дискуссии выявился ряд разногласий в понимании среди организаторов здравоохранения и специалистов ряда вопросов и основных определений паллиативной помощи и паллиативной медицины. Так не было найдено решение столь важной проблемы, как отношение к праву пациента на отказ от реанимационных мероприятий. Даже декларируемое законом право на отказ от лечения и указание в порядке медицинской помощи на ограничение реанимации пациентов с неизлечимыми заболеваниями не решают данную проблему. И в выступлениях на круглом столе было заметно, что решить данный вопрос, не скатившись в тему эвтаназии будет практически невозможно. Достаточно вспомнить, что именно пассивная эвтаназия — это по определению и есть то самое не проведение или прекращение лечебных и реанимационных мероприятий по желанию самого пациента или его законных представителей.
Главной проблемой паллиативной помощи, отмеченной в ходе круглого стола, сегодня является отсутствие не только специальности «паллиативная медицина», но и ясных критериев для определения необходимости для конкретного пациента паллиативной медицинской помощи. В отличие от европейских и американских стандартов в России не выработан единый подход к пониманию того, когда и в какой ситуации больной должен передаваться в руки специалистов паллиативной помощи. Это ситуация не позволяет создать единый реестр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Несмотря на начавшееся в последние годы расширение профиля, включение в систему неонкологических пациентов, представление о паллиативной медицине, как исключительно онкологической специальности, продолжает бытовать в среде не только чиновников и но и даже среди людей, занимающихся непосредственной проблемами паллиативной помощи. Это было заметно и в речах выступавших, подтвердивших, что сегодня основные решения паллиативной помощи направлены лишь на сопровождение умирания больного, а не решение комплекса проблем, возникающих при неизлечимом заболевании.
Такой подход оставляет за рамками паллиативной помощи огромную массу нуждающихся в ней людей. К сожалению, пока ещё паллиативная помощь тем, кто находится в безнадежном положении многие годы, включая детей с неизлечимыми заболеваниями, находится на неудовлетворительном уровне. К большому сожалению, на сегодняшний день, паллиативная помощь в России во многих случаях ограничена лишь сопровождением процесса умирания. В этом её главное отличие от принятых на сегодняшний день концепций паллиативной помощи развитых стран мира, где присутствует понятие реабилитации, где больных неизлечимыми заболеваниями стремятся вернуть в нормальную жизнь даже, если её остаётся не слишком много.
Очевидно, что начальный этап становления паллиативной помощи в России выявил массу сложнейших проблем. Участники круглого стола выразили надежду в скором изменении ситуации к лучшему и подготовили ряд рекомендаций правительству в сфере развития паллиативной помощи.
Давайте, и мы выразим надежду, что система паллиативной помощи в России станет реальной гуманитарной миссией и не ограничится сопровождением процесса умирания больных, что каждый человек, нуждающийся в паллиативной помощи сможет рассчитывать на адекватное обеспечение его насущных нужд. Выбор между принципами пассивной эвтаназии неизлечимо больных и возможностью для них полноценной жизни, сколько бы не было её отпущено, определяет уровень гуманности общества и перспективы его развития.
Семен Гальперин
