Путь в пропасть
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив.
Недавно был Минздравом РФ представлен проект «Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015-2030 гг».
Глядя на то, что в последнее время происходит в здравоохранении, понимаешь, что мы находимся в сумасшедшем доме. Как иначе можно расценить действия московских властей, предлагающих врачам (самой уважаемой в мире профессии) переквалифицироваться в ландшафтных дизайнеров и, по Остапу Бендеру, в управдомы, а при их массовом увольнении- в вахтеров, лифтеров, гардеробщиц и санитаров. Л.Стебенкова,, председатель комиссии Мосгордумы по здравоохранению, ратует за передачу государственных поликлиник и больниц в частные руки. К этому в Москве все и шло. Мол, пусть государство платит только за оказанные медицинские услуги, а за все остальное- частник, невразумительно приводя в качестве такого примера Францию с далеко не лучшей даже в Средиземноморье организацией здравоохранения и относительно низкой эффективностью (очень высокие затраты при не соответствующих им управляемым показателям здоровья). Сравнение с Францией абсолютно некорректно, поскольку там на здравоохранение тратят 12.5% ВВП и в расчете на одного жителя- более 3000 евро в год. Кроме того, в отличие от нас там основной объем медицинской помощи оказывается врачами общей практики, а среди частных больниц наибольшая доля приходится на некоммерческие организации. Иначе говоря, там совсем другая система здравоохранения и единственным сходством является система ОМС, которая там организована правильно, хотя каких-то перспектив у нее нет. При этом Л. Стебенкова намеренно прошла мимо недавнего опыта Испании, демонстрирующей лучшие показатели эффективности по шкале Блумберг, чем Франция. В Испании поначалу хотели передать государственные больницы в управление частным компаниям, но затем под давлением врачей отказались что-то менять в одной из лучших с точки зрения организации систем здравоохранения. Кстати, в Испании (и в Каталонии, в частности), как и в большинстве стран мира, сложилась эффективная государственно-бюджетная модель, дополненная договорными отношениями между органами здравоохранения и медицинскими организациями, в которых прописаны объемы, уровень, качество и ожидаемые результаты медицинской помощи.
Видимо, вирус сумасшествия распространяется быстрее, чем вирус эболы. Об этом говорит факт подготовки руководством здравоохранения страны проекта упомянутой ранее новой стратегии со старыми дырками, основанной на «лукавых» медико-демографических цифрах. С Москвой все ясно, там в медицинскую власть прорвались бизнесмены, которым нет никакого дела до пациентов и врачей. По этому поводу лучше всех высказался О. Уайльд: «Демократия есть одурманивание народа, при помощи народа, ради блага народа».
О положении в московском здравоохранении много написано специалистами, высветивших всю пагубность проводимых преобразований без учета интересов населения, которое пока еще не ощутило это все на себе в полной мере. Это и есть так называемая со времен Франко «пятая» колонна, подрывающая устои государства и авторитет Президента РФ. Поэтому дальше вкратце остановлюсь на последнем «эпохальном» документе Минздрава.
Вообще-то Стратегия представляет собой перспективную модель здравоохранения, к которой нужно стремиться, и направления долгосрочного ее достижения, начиная с исходных позиций, имеющихся проблем и приоритетов. Всего этого в документе нет. Поскольку детальный и разоблачительный анализ стратегии Минздрава РФ провела доктор меднаук Г.Э.Улумбекова в своей работе» «Курс Минздрава- бросаем пациентов, спасаем частника», повторяться не буду и ограничусь лишь отдельными соображениями.
Хотелось бы сразу отметить, что если в развитых странах создавались и реализовывались национальные концепции, стратегии или программы улучшения здоровья людей, то только в нашей стране они касаются развития здравоохранения, что далеко не равнозначно. В широком понимании этого термина, здравоохранение крупноблочно состоит из двух неравных по значимости и затратам частей: системы охраны здоровья и организации медицинской помощи.
За первую часть, имеющую целью улучшение здоровья населения путем сохранения и развития условий, способствующих здоровью, и предупреждения негативного действия внешних факторов на здоровье, т.е. социальной профилактики болезней, должно нести полную ответственность государство и его первые лица. Целями второй части является осуществление медицинской (вторичной) профилактики, восстановление по возможности утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. За это несет ответственность отрасль и министр, в частности. В данном случае речь идет не о клинической медицине, не о лечении, а об организации всей сложной и многоуровневой медицинской помощи, в чем работники Минздрава РФ не являются специалистами. Даже главных врачей нельзя в полном виде считать действительными организаторами, поскольку управление одним, даже крупным учреждением, далеко не тоже самое, что организация территориального здравоохранения, с его взаимосвязями, потребностями населения, маршрутами пациентов, этапностью помощи и т.п. Отсюда и вытекают все проколы в лабораторной службе, лекарственном обеспечении, в уровнях оказания помощи, в правовом положении медработников и т.д.
К сожалению, можно сказать, что при представлении нынешнего положения в стратегии желаемое выдается за действительное, имеет место сплошное приукрашивание и передергивание. За 20 прошедших лет система ОМС так и не стала страховой и только теперь в стратегии ставится задача на перспективу развитие так и не сформировавшихся страховых принципов ОМС. К тому же эта модель, что неоднократно доказано, затратна, приводит к далеко не лучшим управляемым показателям, может осуществляться в условиях рынка в здравоохранении и полностью не подходит для нашей страны. Подсчитано, чтобы ОМС довести до ума потребуется не менее 100 лет напряженной работы.
В стратегии говорится о межрайонном уровне при том, что полностью разрушено муниципальное здравоохранение, как наиболее приближенное к населению. Демографическая ситуация представлена неверно, стандартизованные показатели смертности у нас гораздо выше, чем в других странах, а по ОПЖ мы сможем догнать Португалию через 70 лет. В который раз ставится задача развития ПМСП, но из этого ничего не выйдет: нужных врачей мы не готовим или готовим неверно, все средства вкладываются в «тыловую» медицину, в ВМП, в ущерб «линии фронта», где должны начинаться и заканчиваться 80% всех болезней.
Опять Минздрав лукавит насчет скринингов (этих целевых обследований просто нет), периодических профилактических осмотров и их результатов, диспансерного учета и диспансеризации (которых также нет), перепутанных аккредитации и лицензировании и т.д. Перепутаны также клинические рекомендации с клиническими протоколами. Кстати, клинические рекомендации, о чем видимо Минздрав не догадывается, разрабатывают не чиновники или профессиональные сообщества экспертным путем, а крупные мировые научно-исследовательские организации, типа NICE или SIGN. А потом адаптируются в странах.
В стратегии ничего нет о медицинских кадрах, их подготовке и непрерывной системе последипломного образования, которые нуждаются в значительных изменениях и осовременивании. Нет понимания роли стационарной помощи в нашей стране. Как считал известный французский хирург и патолог Жак Тенон, живший на рубеже 18-19 веков, «больницы- это мера цивилизация народа». Ничего не говорится о необоснованной ликвидации многих медицинских учреждений, о выраженном дефиците медицинских работников, о бегстве врачей из профессии, о коммерциализации медицины, о том, что с каждым разом медицинская помощь становится все менее доступной, несмотря на как бы повышение качества помощи в укрупненных медицинских учреждениях.
Совершенно неверно представлено здравоохранение до 1990-х годов с его отрицательными и позитивными характеристиками. Акцент в стратегии делается на Программе государственных гарантий (ПГГ), на которую выделяются средства, но которая ничего не гарантирует, поскольку совсем не сложно бесплатную помощь перевести в платную, что повсеместно и делается. Кроме того, ПГГ не имеет какого-либо научного обоснования, поскольку более 30 лет Минздрав не заказывал исследования по определению потребностей населения в различных видах медицинской помощи.
В целом в документе ничего нового нет, он ориентирован на дальнейшее разрушение и финансовое удушение лучших черт отечественного здравоохранения, на замещение государственного здравоохранения на частную медицину, на постепенную замену государственного страхования на частное и т.д. Непрофессионализм выглядывает из всех щелей стратегии.
В общем, появилось еще одно мертворожденное дитя, которое не оживит даже принятие его правительством. Об этом свидетельствует опыт «тихого» и незаметного летального исхода Концепции Т.Б.Дмитриевой (на 1997-2005 гг.), утвержденной тогдашним правительством.
